第7届大型公立医院发展高峰会议系列报道|糖尿病防控，大有“文章”可做

发布时间：2020-11-12 22:20:16来源：健康报

在近日召开的第7届大型公立医院发展高峰会议期间，由诺和诺德公司公益支持，召开了以“医院改变糖尿病”为主题的座谈会，各方共同为创新糖尿病综合防治模式出谋划策。

国家卫生健康委宣传司健康促进处处长王冀：

医院健康促进可做的很多

“健康促进”能够写进《基本医疗卫生与健康促进法》，足见其重要性。这部卫生健康领域的“基本法”，提出要建立健康知识和技能核心信息发布制度，普及健康科学知识；强调了医务工作者在提供医疗卫生服务时，应当对患者开展健康教育。

医院在健康促进方面可做的工作非常多。如，可以通过创造有益于医患身心健康的环境、强化社区健康行动、开展健康教育等举措，进一步提高公众的疾病防治、健康生活方式等方面的知识和技能。国内外均有实践证明，医院开展健康促进和健康教育，有利于提升医护质量，改善患者愈后，提高患者生命质量。

对患者开展健康促进，医院可以从门诊开始设计健康教育的流程和要点，各科室可根据自身特点制订门诊、住院及出院患者的健康教育工作方案。比如，江苏省人民医院打破门诊内外科常规设置，根据器官和疾病进行诊疗分区，如心血管内科和心脏大血管外科紧靠在一起，巧妙利用候诊区等空间，开展患者健康教育。

此外，医院还应重视面向社区居民及本院职工的健康促进工作。针对社区居民，开展健康讲座、健康咨询、健康生活方式倡导等健康促进活动；针对医院员工，除了完成员工体检，还应重视健康体检结果评估等工作，并根据员工主要健康问题采取健康管理和干预措施。

福建省厦门市卫生健康委副主任苏妙玲

以“三师共管”推动分级诊疗

作为国家首批医改试点城市，厦门市以医联体建设、优质服务基层行、家医签约等为抓手，针对慢性病推行“三师共管”，推动分级诊疗。

“三师共管”，是指围绕一个患者配备一名专科医生、一名全科医生、一名健康管理师。专科医生负责诊断并制订个体化治疗方案，指导基层提高诊疗能力；全科医生负责执行和监督患者的治疗方案，与专科医生对接转诊；健康管理师负责日常管理和随访，进行健康教育。厦门市糖尿病防治指导中心挂靠在厦门大学附属第一医院内分泌科。

厦门市还统一了大医院与基层的糖尿病用药目录，并争取了医保报销政策的支持。同时，建立居家远程健康监测与病情跟踪管理系统，实现对老年人、慢病患者的远程体征监测与管理，提供健康评估、健康教育、健康干预等精细化服务，为专病分级诊疗、家庭医生签约服务提供业务支撑。

通过“三师共管”模式推动分级诊疗后，厦门市已实现超过70%的糖尿病患者在社区卫生服务中心就诊，2型糖尿病合并脑血管疾病患者或高风险人群随访血糖、血脂、血压达标率不断提升。

国家卫生健康委卫生发展研究中心健康经济与费用研究部柴培培：

糖尿病防治要让基层“接得住”

2013年，我国18岁及以上成人糖尿病患者人数超过1亿。2007年～2017年，糖尿病导致我国人群的健康期望寿命增长减少了10%。

糖尿病造成我国卫生资源的消耗也在持续增长。2004年～2018年，我国的糖尿病住院率连续攀升；2004年～2017年，糖尿病住院费用从42亿元增长至2017年的337亿元，年均可比增速达13.7%。2017年，我国糖尿病患者住院率超过3‰，而日本、美国、英国分别仅为1.62‰、1.7‰、0.74‰。基于目前的糖尿病流行趋势、服务利用水平，我国糖尿病治疗费用预计将持续增长，严重影响卫生筹资和医保资金的可持续性。

研究显示，2018年，我国的糖尿病治疗费用达1154亿元，占全部疾病治疗费用的3.3%。与其他疾病不同，糖尿病的治疗费用主要发生在门诊。全国糖尿病门诊费用在总治疗费用中的占比约为65%，其中，青岛市的糖尿病门诊治疗费用占比已经达到79%。

我国急需建立整合型防治体系，将糖尿病防控作为系统工程研究部署。为此，要逐步提升门诊服务能力，减少可避免的糖尿病患者住院情况；强化基层医疗卫生机构“守门人”角色，改变当前治疗费用流向不合理的现状。

此外，还应引导更多糖尿病患者流向基层、流向门诊。但在目前的政策体系下，基层医疗卫生机构未必能“接得住”，大医院也未必“舍得放”。为此，首先要在医联体建设过程中充分发挥上下转诊的作用，利用“互联网+”等技术手段，加强上级医院对基层医疗卫生机构的诊疗指导；同时发挥医保支付的杠杆作用，开展支付方式改革，探索住院DRG付费、门诊按人头付费等，确保各层级医疗机构、医务人员实现利益共享。

复旦大学附属中山医院医务处处长孙湛：

让慢病标准化管理走进基层

住院患者血糖异常十分常见，是增加医疗风险的一大隐患。虽然国内外都已经发布了院内血糖管理的指南或共识，但这些指南或共识在我国的普及程度远远不够。院内血糖管理是评价医院医疗质量的一个窗口，也是加强医院质量控制的一个抓手，医院应对此加以重视与支持，建立院内血糖管理制度和正式的组织。

2016年，中山医院针对全院住院患者开展了一次血糖调查，结果发现，在非糖尿病患者中，糖代谢异常检出率达45.7%，糖尿病检出率为16.5%，糖调节受损检出率为29.2%；60岁以上的患者中糖代谢异常者占比高达55.3%。

在院内血糖信息化管理工具的支撑下，由医务处牵头、内分泌科主导、护理部支持、全院多科室合作，中山医院建立了血糖管理小组，以品管圈的形式推动开展覆盖全院44个临床科室的院内血糖管理工作。

在这一组织架构下，由内分泌科为全院提供专业技术支持，网络中心和设备科、检验科共同完成临床检验、信息联网方面的工作，由医务处、护理部培训全院护士，确保每个病房、每个班次至少有一位能够正确操作血糖监测设备的护士。同时，医院制定了异常血糖标准化处理流程，设置各科血糖异常报警范围，联动报警系统，实现实时监测、实时报告、实时处理。用了将近一年的时间，医院真正实现院内血糖同质化管理。在开展全院血糖管理后，住院患者餐前和餐后血糖不达标的比例分别降低约10%和7%。

院内血糖管理达到一定规范化水平后，中山医院逐步将这一模式扩展至包括3个分院的紧密型医联体，建立了糖尿病患者分级诊疗转诊标准和流程，构建起医联体糖尿病一体化管理模式。

厦门大学附属第一医院医务部主任、互联网医院执行院长许中

多专科团队让管理更规范有序

基于信息化的全院血糖管理模式，床旁血糖监测数据可以实时传输至数据库，实现数据的集中储存，厦门大学附属第一医院所有科室的医务人员均可以利用该系统为住院的高血糖患者及时、准确地监测血糖，并由院内糖尿病专科医师进行规范的血糖管理。

医院成立了多专科一体化糖尿病管理团队：由医务部组织糖尿病管理委员会，协调各科室分工与责任，每季度进行糖尿病管理质量评价和环节质控；由内分泌科制订全院糖尿病管理工作计划，组织实施糖尿病护理管理团队工作计划，开展人员培训并督导各病区实施管理；内分泌科医师承担糖尿病患者的诊治、会诊、指导等工作，内分泌科护士定期对各非内分泌专科护士进行胰岛素泵、血糖监测、低血糖干预等培训；非内分泌科室设置联络护士，负责本科室糖尿病患者的资料收集，协助维护胰岛素泵，并定期接受专科知识培训。

对于非内分泌科新入院的患者，责任护士评估发现血糖异常或糖尿病患者，报告联络护士及主管医生，为患者建立血糖管理档案；联络护士通知多专科血糖管理团队，主管医生通过信息系统申请会诊。会诊申请和应答全部通过信息系统实现，内分泌科值班医师打开HIS系统内的“会诊管理”，即可看到全院的申请会诊信息及每一位患者的详细资料。

在患者住院期间，内分泌医师、专科护士每天进行各科室查房，根据患者的血糖记录情况及时调整治疗方案。即使在患者出院后，内分泌科医师也会为其制定院外治疗方案和门诊随访方案，由联络护士采取电话与互联网相结合的随访方式，指导患者的血糖监测和控制。

文：健康报首席记者刘志勇

编辑：杨真宇彭艳

审核：曹政

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