以终为始，做好住院-出院之长程管理

发布时间：2020-11-17 22:20:17来源：idiabetes

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编者按：2型糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其血糖管理是一个漫长、持久的过程。对于住院患者而言，在院内获得理想血糖控制的基础上，其出院后的血糖管理同样不容忽视。可同时补充基础及餐时胰岛素的门冬胰岛素30能够兼顾空腹及餐后血糖，BID方案可作为院内单纯血糖升高者的起始治疗方案，TID方案可作为院内血糖升高伴并发症者的强化治疗方案。此外，门冬胰岛素30方案还可随血糖控制情况灵活调整注射次数，显著提高患者依从性，有助于患者的长程管理。对此，《国际糖尿病》特邀贵州医科大学附属医院时立新教授与您分享见解。

挑战剖析：糖尿病住院患者血糖分层管理

一项评估中国东北成人T2DM住院患者疾病负担的调查显示，T2DM患者住院率呈升高态势且年轻患者增长迅速[1]。在所有住院患者中，T2DM患者占比呈上升趋势，由2002年的6.5%增加至2013年的15.7%；年龄分层分析发现，18~29岁T2DM住院患者比例增长最快。不容乐观的是，T2DM患者再入院风险高，出院后1年再入院率高达30%，再入院的住院时间占总住院时间的50%[2-4]。而上述情况与T2DM患者血糖管理不佳可能存在相关性。

要想改善上述现状，临床实践中我们有必要平稳、持久地保持理想的血糖控制。为了实现这个目标，在院内血糖管理期间，我们可能需要避免“一刀切”模式，实施分层管理，实现更精细、更个体化的管理。

措施求解：立足病情，做好T2DM患者住院-出院长程管理

要想真正做好T2DM患者住院-出院长程管理，临床实践中必须立足病情，根据患者血糖水平以及并发症情况选择适合的血糖管理方案，实施分层管理[5]。在众多治疗方案中，预混胰岛素类似物可满足从院内起始到院外控糖的治疗需求。

就院内治疗而言，对单纯血糖升高但无并发症者可予预混胰岛素BID方案[5]。众多RCT研究显示，预混胰岛素类似物起始治疗具有良好的有效性和安全性[6-9]。荟萃分析表明，与基础胰岛素相比，起始预混胰岛素类似物可同时兼顾空腹与餐后血糖控制[10]。2018中国真实世界研究显示，与基础胰岛素相比，起始预混胰岛素类似物可显著减少每日药物成本，使总体降糖药物花费、口服降糖药物花费及胰岛素花费分别节省37.3%、81.3%和28.6%（P均<0.0001）[11]。此外，研究发现，起始预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素30）后，可根据血糖控制灵活调整注射次数，且不增加低血糖风险[12]。对血糖升高伴并发症患者，应给予胰岛素强化治疗[5]。其中，预混胰岛素TID是中国住院患者血糖管理专家共识推荐的三种有效的强化降糖方案之一[5]。

就院外治疗而言，回顾性调查研究发现，院外长期使用基础-餐时方案或胰岛素泵方案，患者依从性较差[13,14]。为了提高患者依从性进而达到良好的血糖控制[15]，我们需要探寻有效降糖、安全性良好、便于长期坚持、更经济的院外治疗方案，以满足T2DM患者长程管理的需求。

研究发现，不论是对于新诊断的T2DM患者还是病程超过5年的T2DM患者，预混胰岛素类似物TID方案均可实现院内（治疗2周）血糖控制，并在出院后（治疗3个月）的维持治疗中，根据患者血糖水平等减少注射次数或转换为其他治疗方案[16]。此外，A1chieve研究显示，从基于甘精胰岛素的基础-餐时胰岛素方案转换为预混胰岛素类似物治疗在进一步改善血糖控制（使HbA1c水平由10.2%降至7.7%，P<0.001）的同时，可显著降低总体低血糖发生率（由5.0事件/患者年降至1.5事件/患者年，P<0.01），改善患者生活质量（生活质量评分由70.6提高至76.5，P<0.001）[17]。对于之前应用基于NPH胰岛素的基础-餐时方案的患者，在转换为预混胰岛素类似物治疗后，同样可以进一步获益——HbA1c水平由9.5%降至7.6%（P<0.001），总体低血糖发生率由10.8事件/患者年降至3.4事件/患者年（P<0.001），患者生活质量评分由64.7提高至76.4（P<0.001）。另外，与基础-餐时方案相比，预混胰岛素方案依从性更佳，可显著提高治疗6个月时依从胰岛素注射方案（每周<1次漏注射）的患者比例，并节约成本，显著降低胰岛素治疗总费用（P<0.05）[13,18,19]。

综上可见，预混胰岛素类似物方案可满足院内起始至院外控糖的长程管理需求，并兼具方便性、经济性等优势（图1）。

图1.预混胰岛素类似物方案可满足从院内起始至院外控糖的治疗需求

实践秘诀：掌握住院-出院患者治疗策略转换要点

从院内-院外长程管理的角度出发，预混胰岛素方案起始适用人群见图2[5,18]。应用剂量以门冬胰岛素30为例，推荐用量为0.2~0.4U/kg/d，BID方案可按1：1比例分配于早、晚餐前，TID方案可按1:1:2进行分配。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%~80%[5]。每天两次以上胰岛素注射时原则上不联用胰岛素促泌剂；对于肥胖且胰岛素用量较大，已联合上述药物治疗但效果不满意者，可试用GLP-1受体激动剂[5]。

图2.预混胰岛素方案起始适用人群

另外，出院后未行胰岛素方案转化或方案转化不及时均会影响患者院外治疗的效果，因此，做好院外胰岛素治疗方案的及时转换是做好院内-院外长程管理的关键。在由住院期间的基础-餐时胰岛素强化治疗转为出院后的预混胰岛素治疗时，在治疗方案选择方面，若短期强化时胰岛素剂量≤1.0U/kg/d，可考虑转为预混胰岛素[19]。在剂量选择方面，可遵循如下方法：原胰岛素日剂量减少20%~30%，并将日剂量以1：1分配于早晚餐前[18,20]。由CSII强化方案转换为预混胰岛素时，早餐前注射剂量=CSII早餐前剂量+（6:00~18:00的基础率）+CSII午餐前量，晚餐前剂量=CSII晚餐前剂量+（18:00~6:00基础率），并需要依据临床情况决定在上述基础上是否增加或减少10%~20%剂量或维持原剂量[19]。临床实践中，预混胰岛素在不同治疗方案中的剂量调整方案详见图3[6,9,21-24]。

图3.在不同治疗方案中，预混胰岛素的剂量调整方案

结语

门冬胰岛素30等预混胰岛素在作用机制上能兼顾空腹及餐后血糖，在方案调整上灵活方便、便于医患掌握。更为重要的是，这类胰岛素以一种制剂即可实现从起始治疗到强化治疗的转换，亦可实现从院内治疗向出院后治疗的过渡，从而有助于T2DM患者的长程管理。

参考文献

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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