病例丨当心应激刺激，可能会诱发这种病！

发布时间：2021-01-09 18:57:45来源：心在线

应激性心肌病（SCM）又名心碎综合征、心尖球形综合征、章鱼壶心肌病，表现为短暂性左室壁节段性收缩功能障碍，类似心肌梗死，但血管造影未见阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂。此病极易被误诊，因此加强对SCM的认识与诊断具有重要的临床意义。

病例介绍

患者，女，33岁，1年余前体检时行超声发现左侧颈部肿物，约1.9cm，无疼痛，无声嘶及饮水呛咳，无吞咽异物感，无发热、多汗，无多饮、多食、多尿，无性格及情绪改变，未行进一步诊治。1周前于我院行超声提示甲状腺左叶实性结节，ACRTI-RADS5级，左侧颈部VI区淋巴结结构异常，不除外转移，系统诊治收入外科。既往无食物、药物过敏史及其他病史。

入院查体：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压116/69mmHg。神志清楚，查体合作。外科情况包括左侧颈部较右侧饱满，触诊气管居中，左侧甲状腺可扪及一约2×1.5cm大小的肿物，质地硬韧，张力高，表面光滑，有压痛，活动度差，可随吞咽上下移动，颈部未扪及肿大淋巴结。听诊未闻及血管杂音。右侧甲状腺无明显异常，颈部静脉无充盈，无异常动脉搏动。

诊疗经过：患者拟于2020年11月9日全麻下行左侧甲状腺手术，08:09进入手术室，血压115/79mmHg，心率80次/分。08:26给予托烷司琼5mg入壶、阿托品0.5mg入壶、地佐辛10mg入壶。08:30开始麻醉诱导，给予依托咪酯20mg静推、罗库溴铵50mg静推、舒芬太尼30ug入壶后，患者意识消失，出现心率加快至122次/分，予艾司洛尔静推。患者出现室颤，无创血压测不出，持续心外按压，予肾上腺素、地塞米松、利多卡因、电除颤、气管插管、呼吸机辅助通气。08:51患者恢复窦性心律，血压157/89mmHg，心率151次/分。考虑过敏性休克，继续抗过敏、补液、升压、纠正酸碱失衡、纠正电解质紊乱等治疗，完善超声心动图，可见左室射血分数减低（EF33%），室壁运动节段性减弱，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流（如下图）。

次日转入ICU，予连续肾脏替代治疗（CRRT），进一步液体复苏，保护各脏器功能，预防感染等对症支持治疗。术后第三天复查超声心动图，提示左室运动减低，左室射血分数减低（EF43%），（如下图）。

随后患者病情好转，拔除气管插管，转入普通病房，继续对症支持治疗。复查超声心动图，提示左室射血分数正常（EF65%），二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻度反流。（如下图）。患者好转出院。

总结

目前认为，应激刺激是SCM的主要诱发因素，主要包括精神应激占39%，躯体应激占35%，还有少部分患者无明显诱因。其发病机制可能为①交感神经过度兴奋以及儿茶酚胺的心脏毒性作用，②神经递质转运蛋白表达异常，③雌激素缺乏，④基因突变和遗传易感性，⑤心肌顿抑，⑥冠脉结构的异常。2018年欧洲心脏学会发表了关于应激性心肌病诊断及治疗的专家共识，并提出了InterTAK诊断评分，包括：（1）患者存在短暂的左心室功能障碍（运动功能减退、运动不能或运动障碍），表现为心尖球形或心室中段、基底部或局部室壁运动异常；右心室可能受累；局部室壁运动异常通常超出单个心外膜血管分布。（2）SCM事件之前存在情绪和/或躯体诱因，但并非必须条件。（3）神经系统疾病（如蛛网膜下腔出血卒中或癫痫发作）和嗜铬细胞瘤可能会成为SCM的诱因。（4）新出现的心电图异常，包括ST段抬高、ST段压低T波倒置和QT延长；罕见的情况下，可无任何心电图改变。（5）心脏生物标志物（肌钙蛋白和肌酸激酶）水平在大多数情况下适度升高；常见脑利钠肽水平明显升高。（6）SCM和明显的冠状动脉疾病并不矛盾，可能存在于同一患者。（7）无感染性心肌炎的证据。（8）绝经后女性比例较高。共识指出，出现ST段抬高的患者应接受紧急冠状动脉造影和左心室造影以排除急性心肌梗死；而非ST段抬高的患者可考虑采用InterTAK诊断评分。InterTAK≤70分的患者应进行造影，InterTAK≥70分的患者应考虑经胸超声心动图。InterTAK诊断评分包括7个参数：女性、情绪诱因、躯体诱因、无ST段压低（除外aVR导联）、精神疾病、神经系统疾病和QT间期延长，最高100分。SCM的治疗关键是早期识别及诊断，减少心脏做功，原则是病因治疗及控制急性期并发症。SCM患者大多预后良好，通常1~2周内左心功能即可恢复正常；但重症患院内死亡率高达5%。随着我们对SCM的认识加深，其临床检出率会逐渐升高，患者会得到合理的治疗。

来源

1.GhadriJR,WittsteinIS,PrasadA,etal.Internationalexpertconsensusdocumentontakotsubosyndromeinternationalexpertconsensusdocumentontakotsubosyndrome（partI）:clinicalcharacteristics,diagnosticcriteria,andpathophysiology［J］.EurHeartJ,2018,39（22）:2032-2046.2.GhadriJR,WittsteinIS,PrasadA,etal.Internationalexpertconsensusdocumentontakotsubosyndrome(PartII):diagnosticworkup,outcome,andmanagement[J].EurHeartJ,2018,39(22):2047-2062.3.BrinjikjiW,El-SayedAM,SalkaS.In-hospitalmortalityamongpatientswithtakotsubocardiomyopathy:AstudyoftheNationalInpatientSample2008to2009[J].AmericanHeartJournal,2012,164(2):215-221.