病例丨罕见！肺动脉高压还需警惕睡眠低通气综合征

发布时间：2021-01-10 13:57:41来源：心在线

肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特征，并最终导致右心衰竭甚至死亡的心血管疾病，此病需重视病因的诊断与治疗。引起肺动脉高压的因素很多，但由睡眠低通气综合征引起的较为罕见，尤其是中枢性低通气综合征。本文讲述一则睡眠低通气综合征引起肺动脉高压的病例，教你早期识别早期治疗。

病例介绍

患儿男，9岁11月，主诉发作性夜间呼吸困难1个月，诊断肺动脉高压8天。现病史一个月前无诱因出现夜间睡眠后呼吸困难，表现为呼吸不畅、醒后胸闷，伴有面色发绀，自行憋醒，无打鼾。入院前10余天，患儿夜间不愿入睡，不能平卧。白天精神差、易疲，活动耐量减低。现有精神萎靡，嘴唇青紫，SPO260%。入院前心脏超声提示重度肺动脉高压。既往病史既往健康情况可。5岁前反复呼吸道感染。近半年食欲增加，体重增长10Kg。1个月前与同学打闹时左侧头顶部皮肤受伤出血，未就诊。患者为足月剖宫产，有新生儿羊水吸入史，无传染病接触史，无过敏史，常规疫苗接种。无异常家族史。体格检查体温、脉搏、血压、呼吸基本正常，清醒时SPO285％~95%。神清，精神弱，发育正常，面容正常，四肢无浮肿。心脏专科检查：心脏浊音界扩大，心率130bpm，律齐，心音有力，未闻及杂音，P2亢进。神经系统检查大致正常。入院胸部X线检查心影扩大（图1）。

图1

胸部CT显示胸廓对称，两肺纹理粗重、紊乱，右中叶、右下叶背段及左下叶可见片状渗出影。气管、支气管通畅，未见狭窄及阻塞。肺门结构不大，纵隔内未见肿大淋巴结。心影大，心包积液，肺动脉增宽。

超声心动图：右心扩大，左室受挤压变小，LVEF65%，右室壁增厚，余室壁运动及厚度正常，三尖瓣微量反流。心电图：电轴右偏，右室肥厚，窦性心动过速。化验检查：肝功轻度受损、心肌轻度受损。BNP523pg/ml，甲状腺功能、补体、抗“O”、类风湿因子、病毒抗体等均正常。患者入院后第二天晚间入睡约3小时后出现呼之不应，心率134bpm，SPO292%（面罩吸氧）。血气分析检查提示2型呼吸衰竭。随后立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，经调整后血气逐步恢复，PCO2逐渐下降。X线检查心影回缩（图2）。

图2

因患儿病情危重，综合病情考虑肺动脉高压与睡眠呼吸障碍有关，以“肺动脉高压，中枢性低通气综合征”转入儿科ICU。有创呼吸机辅助通气后生命体征平稳。检查显示BNP有所改善，内分泌激素及血尿筛查无明显异常，垂体及头颅核磁均无异常，心电图有结性逸搏和ST-T改变。有创呼吸机辅助通气5天，血流动力学稳定后拔除气管插管；交替予无创呼吸机辅助通气至出院。住院期间睡眠时患儿无明显自主呼吸，伴血氧下降，唤醒后血氧可自行恢复正常，清醒时无血氧下降，呼吸规律。住院期间超声心动图各项指标逐渐恢复正常。肺动脉高压有所改善。未发现临床表型高度相关且致病性证据充分的基因变异。鉴于患者存在睡眠低通气疾病，并伴有快速肥胖的症状，考虑ROHHAD综合征或者睡眠相关低通气症（CCHS、LO-CHS）。

讨论

1.ROHHAD/ROHHADNET综合征R：快速肥胖；H：低通气；H：下丘脑功能紊乱；AD：自主神经功能失调；NT：神经内分泌系统肿瘤该病为罕见病，潜在致命，病因不明，基因基础亦不明确。因呼吸中枢进行性损伤加重，常合并心脏事件，预后不良。截至目前，均为儿科病例，尚未有迟至成年发病者，女性有优势，快速肥胖常为首发临床表现，其他临床表现则逐渐显现，甲低、性早熟等也许为早期表现，诊断主要依赖临床表现。治疗目标：保证SaO2>95%，且PCO2在35～45mmHg之间。治疗方法：无创双水平正压通气，另有14%患者使用激素治疗，还有14%患者使用免疫抑制治疗，但疗效并不确切。2.先天性中枢性低通气综合征（CCHS）CCHS是一种少见病，多于婴儿早期发病。由于呼吸中枢化学感受器的原发性缺陷，对低氧和高二氧化碳敏感性降低，导致睡眠期间通气量减少。典型表现是患者觉醒时可以维持通气，但睡眠时出现通气不足，常可伴发先天性巨结肠神经峭源性肿瘤和自主神经系统功能障碍。CCHS具有明显的家族聚集性和遗传特性，PHOX2B基因是最主要的致病基因。PHOX2B基因诊断作为其主要确诊方法。CCHS的诊断需满足：（1）患者存在睡眠相关的肺泡低通气，并排除脊髓呼吸相关神经病变，原发性心肺疾病和代谢性疾病。（2）存在PHOX2B基因突变。3.迟发性中枢性低通气综合征（LO-CHS）CCHS和LO-CHS均为罕见的通气中枢调控功能障碍性疾病，区别在于CCHS存在PHOX2B基因突变，而LO-CHS不存在。LO-CHS可合并下丘脑源性内分泌异常，患者情绪或行为严重异常，或存在神经峭源性肿瘤，是一种与下丘脑功能紊乱相关的罕见病。首发症状常表现为迅速肥胖，常在出现肥胖症状约18个月之后发生低通气。

总结

有下述异常者需警惕睡眠低通气综合征改变

既往正常的儿童突然发生贪食和肥胖

高碳酸血症型呼吸衰竭和下丘脑功能障碍

缺少明确的中枢神经系统病变

神经峭病变包括肿瘤及自主神经异常

对于肺动脉高压患者，需认真观察病情，仔细鉴别诊断，早期识别病因，有助于改善预后。

来源

肖燕燕.一例以肺动脉高压起病的儿童罕见病例.长城会2020.