抑郁个体化治疗的影响因素：家族史与早年逆境 | 临床必备

发布时间：2021-01-25 22:57:43来源：医脉通精神科

抑郁障碍的异质性很高，个体化治疗意义重大。然而，指南针对个体化抗抑郁治疗的推荐往往不完整，近年来的新证据也对既往学术观点（如基于抑郁症状严重度选择治疗手段）提出了挑战。

在这一背景下，意大利坎帕尼亚大学MarioMaj教授等围绕个体化抗抑郁治疗的14个关键因素展开了系统的论述，全文发表于WorldPsychiatry（影响因子40.595）。以下简要介绍家族史及早年环境暴露方面的核心内容：

10.家族史

荟萃分析显示，DSM重性抑郁的遗传度为37%，女性明显高于男性。

然而，DSM重性抑郁可能是一组异质性的诊断，具体不同类型受遗传因素的影响不同，甚至与遗传因素完全无关。遗传因素与忧郁型抑郁的相关性可能高于非忧郁型抑郁，忧郁型抑郁诊断在同卵双生子中的一致性（如两人均患病）也高于异卵双生子。

家族史与诊断

如果一名抑郁患者的抑郁和/或双相障碍家族史为阳性，则忧郁型抑郁的可能性较高，此时可将药物治疗尤其是作用机制较广的药物作为首选。如果有家人曾入院治疗或自杀身亡，或曾接受电休克治疗，尤其是从电休克治疗中获益，则忧郁型抑郁的可能性进一步提高。

对于一名单相忧郁型抑郁患者而言，双相障碍家族史阳性并不一定提示诊断需要修改。家人曾使用抗抑郁药对于评估抑郁亚型的作用有限。

对于一名伴有显著焦虑的抑郁患者而言，如果焦虑家族史为阳性或家人存在显著的「忧虑」现象，但抑郁家族史为阴性，则提示非忧郁型抑郁的可能性较高，此时焦虑可能是这名患者抑郁的素因。此时可考虑序贯管理，如先治疗抑郁后治疗焦虑，或基于跨诊断管理模型（SSRI和/或认知行为治疗）同时治疗抑郁和焦虑。

家族史的采集

假阴性在获取家族史信息时并不少见，如一些患者可能出于病耻感或文化因素而隐藏家人患病的情况。此时向患者家人了解情况非常重要。一种常见的情况是，患者本人未报告出任何家族史，但接受询问的患者家属却能很快说出家族中因抑郁住院治疗或自杀身亡的案例，甚至承认他/她本人就有抑郁。

一些工具可用于筛查抑郁患者的家族史，但对于中等规模的家庭可能需要数小时。其他一些相对简单的工具，如家族史筛查工具（FHS），可能更适用于临床工作。该量表面向家庭中的知情人，完成需要大约5-20分钟。

家族史与治疗

当抑郁患者的心境障碍家族史为阳性时，理论上可考虑使用既往对其家人有效的药物。然而在临床层面，这种信息往往并不能提供明确的指导，而提示同一家庭内成员对抗抑郁药治疗反应高度一致的研究也很少。

不过一个有价值的信息是，如果难治性抑郁患者的抑郁和/或双相障碍家族史阳性，则该患者对锂盐增效治疗产生反应的可能性更高。

如果患者关心遗传因素在自身疾病中扮演的角色，则患者宣教可能具有治疗效应。例如，如果忧郁型抑郁患者认为自己的疾病反映了某种人格上的局限性，则有关病因的宣教有助于使其放心，并提高药物治疗依从性。对于非忧郁型抑郁患者，宣教中有关社会心理因素的内容比重可能超过遗传因素。一些患者可能对所谓的基因-环境交互作用感兴趣，此时医生可向其解释，抑郁的发病既非完全由环境因素所致，也非完全由遗传因素所致。

综上，全面评估抑郁患者的家族史有助于诊断及确定优先级更高的治疗手段。收集家族史信息时，医生还可以了解到患者对抑郁遗传性的担忧并加以调试，进而强化治疗联盟。

11.早年逆境

越来越多的证据支持以下观点：早年逆境与日后罹患抑郁相关。针对前瞻性队列研究的综述计算出，童年期受虐待与日后罹患抑郁的汇总比值比（OR）为2.03；人群归因分值则显示，全球抑郁病例中，有超过一半可潜在归因于患者自我报告的童年期虐待史。

早年逆境的危害

早年生活逆境主要包括暴露于虐待（性、躯体、情感）或忽视（躯体、情感）。情感虐待及忽视与抑郁的相关性可能尤其强烈。其他父母因素，如缺乏温暖或过度干涉，也与年轻人罹患抑郁相关，但影响可能相对较弱。

逆境发生的时间可能也很重要，如发生在某些特定发育时期内的逆境危害有可能更大，但精确时间窗有待进一步明确。

早年逆境与日后罹患抑郁相关性的因果介导因素包括基因-环境交互作用，这些因素可导致神经生物学变化（如，脑结构及连接，神经内分泌系统，以及炎症通路的变化），以及认知-情感改变（如，对威胁高度警觉，情绪失调，对奖赏的反应性低）。重要的是，童年期虐待后抑郁的某些预测因素，如人际关系，是可以调整和改变的。

早年逆境不仅与日后抑郁发作有关，也与抑郁迁延不愈及复发有关，还可增加患者共病其他精神障碍的风险，恶化自杀倾向，升高抑郁难治程度。人群归因危险度百分数提示，消灭童年期逆境可以使心境障碍患者数量下降22.9%，而早发抑郁的下降幅度大于晚发抑郁。

逆境史的采集

基于现有文献，评估早年逆境史是全面了解抑郁患者特征的关键组分。然而，很多关键问题也要有所了解：首先，患者针对逆境的主观报告可能受回忆偏倚的影响；其次，不仅要了解逆境本身，还应探索患者对逆境的主观体验及所赋予的意义；第三，人格及社会文化背景可能影响患者对逆境的体验及报告。获取有关童年期逆境的信息也应关注患者的应对及复原力，此举或有助于解决问题。

儿童期虐待史问卷（CECA）可用于全面评估童年期逆境。然而，该工具虽然详尽，但实施起来耗时较多，操作者需要培训，且有关该工具临床效用的信息有限。一些更短的自评问卷已被用于研究环境，也可考虑应用于临床。如简版童年期创伤问卷设置了28个条目，评估了童年期逆境的五个维度，即情感忽视、躯体忽视、情感虐待、躯体虐待、性虐待。其他评估照料者早期教养方式的工具包括Young养育问卷（YPI）及搭配使用的Young图式量表（YSQ）。

早年逆境与治疗

早年逆境可在很多方面影响治疗计划：

首先，早年逆境可能与治疗过早终止有关，原因可能在于医患治疗联盟较弱。这种相关性可能出现在各种各样的心理治疗中，治疗师有必要在各自的框架内尽可能好地解决这一问题。

其次，某些特定的心理治疗方式，如创伤聚焦的治疗，可考虑用于此类患者，以针对性地处理早年逆境对患者的影响。然而，这些干预手段问世时间往往不长，疗效证据仍处于初级阶段。

最后，早年逆境可能与疗效较差相关，无论是药物治疗还是心理治疗。这一点并不影响治疗选择，但提示患者可能需要更有力的疾病管理。事实上，随着时间的推移，很多存在早年逆境的抑郁患者对药物和/或心理治疗反应比较理想，因此还是应鼓励患者坚持治疗。

文献索引：MajM,SteinDJ,ParkerG,ZimmermanM,FavaGA,DeHertM,DemyttenaereK,McIntyreRS,WidigerT,WittchenHU.Theclinicalcharacterizationoftheadultpatientwithdepressionaimedatpersonalizationofmanagement.WorldPsychiatry.2020Oct;19(3):269-293.doi:10.1002/wps.20771.PMID:32931110;PMCID:PMC7491646.

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