术前调整口服抗凝药，华法林和NOAC差在哪？
发布时间：2021-02-24 19:57:32来源：医脉通心内频道
口服抗凝剂分为华法林和新型口服抗凝剂(NOAC)两大类，后者也称为直接口服抗凝剂(DOAC)。一直以来，维生素K拮抗剂（VKA）华法林在口服抗凝剂中占主导地位。近年来DOAC的使用正在迅速增多，包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群和艾多沙班。
作者：蓝鲸晓虎
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表1华法林与DOAC相比的优缺点汇总
药理作用
华法林通过抑制环氧化物还原酶发挥作用，由于其间接作用机制，可能需数天才能起效。同样。华法林失活较慢，给予维生素K可加速凝血因子合成。
DOAC的起效和失活相对较快，与其直接作用机制有关。达比加群直接抑制凝血酶（因子II），作为前体药物，通过羧酸酯酶水解为活性更强的形式。利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班是Xa因子的直接抑制剂。Xa抑制剂和凝血酶抑制剂在4h内达到峰浓度（表2）。
表2常用口服抗凝药物的药理学特点
围术期如何停用抗凝药物
华法林通常停药5天，相当于停服4剂次。建议对具有适当风险因素的患者进行桥接治疗（下文将详述）。
通过平衡估计的出血风险与血栓栓塞风险得出各型DOAC停药的时长。对于肾功能正常或轻度受损患者的低出血风险手术，术前24h停用DOAC即可。对于高出血风险的手术，应停用DOAC2~4天（表3）。
表3DOAC末次给药与手术之间的建议时间
1.华法林的桥接治疗
随着越来越多的证据表明，桥接可增加大出血和主要心血管事件，但不会明显降低血栓栓塞事件，现已不再常规进行桥接治疗。目前，以下要点得到广泛认可：➤对于出血风险较低的手术，不应中断华法林治疗➤VTE风险较低的患者不应桥接➤在VTE风险最高但出血风险不高的患者中，应考虑桥接➤对于中风险患者，应在评估出血与VTE风险的基础上个性化考虑
华法林治疗的不必要中断可能产生有害影响。研究表明，中断华法林将使重启治疗的第一周内卒中风险增加一倍，与抗凝蛋白C和S的抑制导致的高凝状态有关。
对于拟行胃镜检查、血管内干预、心脏器械植入、白内障手术、皮肤手术、拔牙、小手术、全膝关节镜检查和关节镜手术的患者不应中断华法林给药。
2.VKA桥接治疗的实施
华法林末次给药应在术前5天，间隔一天再启动肝素治疗，使华法林的药效消退，并要求INR<1.5。
低分子量肝素(LMWH)已取代普通肝素（UFH）成为常规的桥接药物。LMWH每日给药一次，剂量为1.5mg/kg，或每日两次，剂量为1mg/kg。每日两次的给药方案适用于高危VTE和高危出血患者，因为如果发生出血，峰浓度较低。对于低风险患者，可以考虑更方便的每日一次的给药方案。
两种给药方案均要求肝素末次给药和手术间隔24h，以确保残留的抗凝作用充分降低。如采用每日一次的给药方案，末次剂量应减半至0.75mg/kg。
表4根据VTE风险分层确定是否行桥接治疗
3.DOAC桥接
通常不建议对DOAC药物进行桥接，因为术前暂停药物所需的持续时间较短，重新开始治疗后抗凝药效的恢复较快，且无起始促凝作用。
在血栓形成风险较高且需要术前长期停用抗凝剂的患者中可考虑桥接，但安全性数据尚不充分。
如何纠正口服抗凝药物所致的出血？
若仅有PT，APTT，TT延长或发生轻微出血，停用抗凝剂后多可自发缓解，华法林所致的轻微出血可用维生素K拮抗。
发生严重出血时，考虑如下急救措施：➤停用抗凝剂➤支持治疗（静脉输液和血制品）➤活性炭（仅限摄入后3h内发生的出血）➤启动透析（仅达比加群）➤给予DOAC拮抗剂
➤给予凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）
➤给予重组因子VIIa➤给予氨甲环酸
表5逆转DOAC作用的药物
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