观点｜直立倾斜测试，真的过时了吗？

发布时间：2021-02-26 20:57:36来源：心在线

直立倾斜试验（TT）想必大家都不陌生，早从20世纪80年代末开始，TT就用于不明原因晕厥的临床评估了。

近来，部分学者质疑TT的临床应用价值，他们认为主动站立试验比TT花费更少、更为方便，那么事实真是如此吗？

近日，欧洲心脏病学杂志发表了一篇综述，反驳了上述观点，并探讨了TT的一系列临床价值，一起来看看吧。

图1

直立倾斜试验--目前现状

当既往病史不能为有症状的晕厥患者提供有诊断价值的线索时，直立倾斜试验（TT）阳性对晕厥有诊断价值。

ESC和ACC/AHA/HRS指南指出：在进行初步临床评估后（包括详细的病史采集和基础检查，包括心电图和直立性血压测量），针对不明原因的晕厥患者，直立倾斜试验检查为IIA类适应证。此外，当考虑晕厥可能为自主神经障碍引起时，直立倾斜试验应作为诊断策略的首选组成部分（如果有条件，还应进行心血管自主神经评估）。

近来，有学者认为，跟其他诊断试验一样，直立倾斜试验可能也存在不恰当应用。尽管如此，大量临床实践经验以及循证指南推荐还是认可直立倾斜试验的实用价值，认为直立倾斜试验是一个重要、有效的诊断工具，应用得当的话，能为晕厥诊断提供了明确的方向。我们再来了解下直立倾斜试验的竞争对手，主动站立试验、蹲立试验（squat-standtest）或有助于晕厥诊断，但这些潜在的晕厥诊断工具，并没有像直立倾斜试验一样经过特别严格地评价，仅用于评估初始和经典的直立性低血压，以及体位性直立性心动过速综合征。

直立倾斜测试--打开晕厥之谜的钥匙

通过评价受试者对血管迷走神经反射的易感性，直立倾斜试验能用于诊断未知病因的一过性意识丧失（TLOC）。如果患者病史典型，且明确反射性晕厥的诊断，则无需进行倾斜试验。然而，临床实践中的具体情况往往更加复杂。尤其是老年晕厥患者，可能无法提供完整、详实的病史描述（因为老年晕厥患者会有逆行性遗忘）。

通过病史采集，能获取到TLOC四个特征信息：（1）易跌倒，表现为失去运动控制；（2）不能回忆起TLOC发生时的情形；（3）对言语交谈/触摸的异常反应；（4）TLOC持续时间短（<5分钟）。TLOC的鉴别诊断:（1）脑震荡；（2）晕厥；（3）癫痫发作；（4）类似晕厥[精神性假性晕厥（PPS）]或类似癫痫[心因性非癫痫性发作（PNES）]的发作；（５）中毒/代谢紊乱（严格来说不是TLOC，因为持续时间>5分钟）。

临床实践中，通过仔细的病史询问，一般能搞清楚上述鉴别诊断，但并非总是如此。对于反复发作、晕厥症状典型的患者，如果既往未能明确诊断，TT就是最好的首选诊断手段（指南支持）。例如，如果考虑TLOC是由PPS、PNES、直立位不耐受引起的跌倒所引起，那么直立倾斜试验检查期间所观察到的临床表现可用于诊断。此外，在怀疑PPS/PNES时，应联用直立倾斜试验和脑电图检查。对于直立性低血压（OH）患者，直立倾斜试验可用于评估血压变化，安全性高，患者并无跌倒和受伤的风险（相比之下，主动站立或蹲立试验可能导致跌倒、受伤）。然而，在记录即刻OH发作方面，直立倾斜试验的效果不如主动站立试验，后者更值得推荐。多项观察表明，尽管直立倾斜试验检查过程中诱发的晕厥与自发性晕厥发作并不完全相同，直立倾斜试验阳性患者的相关晕厥发作与自发性血管迷走性晕厥（VVS）相似。例如，植入式循环记录仪（ILR）记录VVS的缓慢心律失常程度，比在直立倾斜试验检查期间记录到的更严重。然而，直立倾斜试验能用于诊断VVS，主要是基于直立倾斜试验能再现患者晕厥发作的症状（图2）。因此，直立倾斜试验用于诊断VVS的价值，远大于其用于治疗的价值。

图2.上图记录了一次直立倾斜试验，试验中诱发了血管迷走性晕厥，血压和心率均明显下降。（上方为血压记录，下方为心率记录）

被动直立体位20分钟后，舌下含服硝酸甘油，证明是非诊断性的。图像放大后，显示了从服用硝酸甘油到开始出现血压心率下降；标记了事件、前驱症状、晕厥、倾斜和苏醒。

倾斜试验VS主动站立试验

2018年ESC晕厥指南推荐直立倾斜试验用于鉴别晕厥和癫痫（IIb类推荐，证据等级C）。癫痫误诊为晕厥很常见，直立倾斜试验能有助于鉴别。直立倾斜试验联合脑电图监测更加有助于鉴别诊断。目前，对于能开展直立倾斜试验的晕厥评估中心，鼓励同时开展主动站立试验。虽然都有立位应激，但不应将两者混为一谈。不同于直立倾斜试验，主动站立试验会激活骨骼肌泵。欧洲指南建议，将主动站立试验作为疑似直立性低血压患者的初始测试。然而，主动站立测试需要增加高质量的心率和血压记录设备以及其他监测设备（例如评估大脑灌注的设备），操作相对更麻烦。此外，主动站立测试以诱发既往症状的为诊断目标，直立持续时间必须大于20分钟（常为35分钟）。临床实践中，许多患者（尤其是体弱者/老年人）无法忍受长时间的主动站立。在既往体健的晕厥患者中，从仰卧姿势转为直立姿势很少会引起晕厥发作，但可能会引起患者轻微的症状。例如，在改变为直立姿势后，立即出现短暂头晕的现象很常见。主动站立试验足以记录该问题，随后可以启动相关治疗。因此，在不明原因的晕厥中，主动站立应被视为心血管自主神经检查的一个必要的补充方面，最好与每搏（beat-to-beat）血流动力学监测一起使用，以提高诊断准确性。迟发性直立性低血压是一个更重要的临床问题，尤其是在高龄、衰弱患者、神经源性直立性低血压患者或影响神经反应的疾病患者（如糖尿病或酒精滥用）。在这些情况下，改变体位后，可能会出现显著延迟的迟发性直立性低血压，从而导致跌倒，造成伤害。在主动站立试验检查过程中，由于检查持续的时间可能不够长，不足以判断额外的跌倒风险。而直立倾斜试验能避免跌倒的风险，同时增加明确诊断的可能性。直立倾斜试验检查几乎没有风险，除了罕见的、一过性房颤发作，以及非常罕见的、能自行终止的心脏停搏。直立倾斜试验检查要求详细和深入地分析数据，包括既往初步临床评估中收集的数据。这些数据中，患者和他人见到的自发性晕厥发作病史至关重要。

直立倾斜试验可节约成本！

目前，晕厥的诊疗花费越来越高。近来，有研究数据表明，很多晕厥患者还未诊断明确就出院，还有部分患者会因晕厥复发而反复多次住院，接收了很多没有诊断意义的检查，因此导致了花费了高额的诊治费用。这部分患者中，其实很多是没有诊断出来的VVS患者。对于他们而言，直立倾斜试验检查不仅不会增加费用，还能尽早明确诊断，规避不必要的、或有害的检查。

直立倾斜试验一直是我们的“珍贵财富”

自从直立倾斜试验用于临床，就一直有质疑的声音。对此，我们必须再次强调，直立倾斜试验的诊断价值得到了循证证据和临床指南的支持。此外，指南也明确指出，当患者既往临床病史明确时，无需额外接受直立倾斜试验。虽然直立倾斜试验检查可能明确晕厥诊断的必要条件，但直立倾斜试验检查可以帮助患者了解晕厥的前驱症状，学会采取预防措施，以避免后续的晕厥发作。因此，直立倾斜试验诱发的症状可能是一种教育工具（ESC指南推荐，IIB类适应证）。总而言之，直立倾斜试验检查在疾病诊断、患者教育、患者安慰和起搏方案治疗的选择方面有许多优点，除了检查过程相对耗时之外，几乎没有缺点；更重要的是，直立倾斜试验几乎没有风险。相比之下，主动站立试验只有在即刻/典型的直立位低血压诊断中才有价值。在延迟性直立位低血压患者中，考虑到血流动力学影响和患者耐受性，主动站立试验不能代替直立倾斜试验。

来源

RichardSutton,ArturFedorowski,BrianOlshanskyetal.Tilttestingremainsavaluableasset.EurHeartJ.2021Feb24

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