早读 | 室内传导阻滞，这七大阻滞部位你必须掌握！
发布时间：2021-03-02 08:57:34来源：好医术心学院
室内传导阻滞是指希氏束分支以下的室内传导系统或心室肌发生传导障碍。
一般分为左束支传导阻滞与右束支传导阻滞。
右束支阻滞可见于正常人，其发生率随年龄而增加，也常发生于各种器质性心脏病及传导系统的退行性疾病等，亦可见于肺栓塞，还可见于先天性心脏病手术治疗后。
左束支又分为左前分支及左后分支两支，左前分支较细，仅接受左前降支的血液供应，故易受损；而左后分支较粗，接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应，不易发生导阻滞，如出现多表示病变严重。
最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病，也见于风湿性心脏病、主动脉瓣钙化狹窄、充血性心力衰竭、心肌病等，也可见于奎尼丁与普鲁卡因胺中毒，极少见于健康人。
双束支或三分支阻滞是严重心脏病变引起，包括急性心肌梗死、心肌炎及原因不明的束支纤维化，容易发展成完全性房室阻滞。
临床表现
单支、双支阻滞通常无临床表现。查体可听到第一、第二心音分裂。
完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同。心率常极为缓慢，临床上除心音分裂外无其他特殊表现。断主要依靠心电图。
心电图表现
1
完全性右束支阻滞
①QRS波群时限≥0.12秒；
②V1、V2导联呈rsR，r波狭小，R'波粗钝；
③V5、V6导联呈qRs或Rs，S波宽；
④Ⅰ导联有明显增宽的S波、aVR导联有宽R波；
⑤T波与QRS波群主波方向相反。不完全性右束支阻滞图形与上述相似，但QRS波群时限<0.12秒。
（图源:《实用临床心电图手册》）
2
完全性左束支阻滞
①QRS波群时限≥0.12秒；
②V5、V6导联R波宽大，顶部粗钝或有切迹(M形R波)，其前方无q波；
③V1、V2导联多呈宽阔QS或rS波形，S波宽大；
④Ⅰ导联R波宽大或有切迹；
⑤T波与QRS波群主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似。但QRS波群时限<0.12秒。
（图源:《实用临床心电图手册》）
3
左前分支阻滞
①额面平均QRS波群电轴左偏达-45°~-90°；
②Ⅰ、aVL导联呈qR波形，RaVL>R1；
③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS波形，SⅢ＞SⅡ；
④QRS波群时限正常或稍延长，<0.12秒，aVL的室壁激动时间可延长，大于0.045秒，V1~V3的r波低小呈rS，V5、V6可出现较深的S波。
（图源:《实用临床心电图手册》）
4
左后分支阻滞
①额面平均QRS波群电轴右偏达+90°~+120°；
②I、aVL导联呈rS波形；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波形，且RⅢ>RⅡ；
③QRS波群时限<0.12秒，并除外常见引起电轴右偏的病变如右心室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死等。
（图源:《实用临床心电图手册》）
5
双束支阻滞
双束支阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内阻滞。
每一侧束支阻滞有一度、二度及三度之分。若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性、规则或不规则的左、右束支阻滞，可同时伴有房室阻滞。
如果两侧束支同时出现三度传导阻滞，则表.现为完全性房室阻滞。
6
双分支与三分支阻滞
前者指室内传导系统三分支中的任何两分支同时发生阻滞。不同阻滞部位导致不同心电图表现。
(1)右束支合并左前分支阻滞：临床上多见，心电图上肢体导联QRS波群与左前分支阻滞相似，但由于终末附加向量，故Ⅲ、aVF导联出现终末r波，胸前导联与右束支阻滞的波形相同。
（图源:《实用临床心电图手册》)
(2)右束支合并左后分支阻滞：临床上很少见，心电图上肢体导联QRS波群与左后分支阻滞相似，胸前导联与右束支阻滞相似。
（图源:《临床心电图学》）
(3)左前分支合并左后分支阻滞：这种传导阻滞心电图很难诊断，只有在两支阻滞程度不同时诊断方能确立。
三分支阻滞指右束支、左前分支、左后分支均有阻滞证据，也可以为双分支阻滞合并一度房室阻滞。
阻滞可呈永久性，也可呈间歇性；三分支的组织程度、传导比例、传导同步性可以相同，也可以不同，因此，心电图表现复杂多样。
如果三分支同时发生完全阻滞，表现为三度房室阻滞。
7
不定型室内阻滞与浦肯野纤维阻滞
不定型室内阻滞指传导在心室内的发生了阻滞，但确切部位难以确定。
心电图可见QRS波群间期≥0.12秒，波形既不符合完全性右束支阻滞，也不符合完全性左束支阻滞的特征。
多见于广泛心肌病患者，病变多累及双侧束支，预后较单支阻滞为差。
（图源：中国知网）
治疗方案和原则
1.慢性单侧束支阻滞者如无症状无需治疗。
2.双分支与不完全性三分支阻滞不必预防性起搏治疗。
3.急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴有晕厥或阿-斯综合征发作者，应及早考虑心脏起搏治疗。
4.双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞或伴二度Ⅱ型房室阻滞以及双侧束支阻滞，均列为心脏起搏器置入的I类推荐。
5.双分支或三分支阻滞患者，虽未证实晕厥由房窒阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是VT)引起的，或虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100毫秒，或者电生理检查时，由心房起搏诱发希氏束以下非生理性阻滞，均列为起搏器置入Ⅱa类推荐。
6.神经肌源性疾病伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重，故列为起搏器置入Ⅱb类推荐。
7.分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞，以及分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状，则均不推荐安装心脏起搏器。
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