一个病例，带你全面了解偏头痛持续状态丨病例探究

发布时间：2021-05-24 20:54:01来源：医脉通神经科

偏头痛持续状态（Statusmigrainosus，SM）是指“持续72小时以上的使人衰弱的偏头痛发作”，类似于“癫痫持续状态”。

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1病例回顾

患者，女性，31岁，有5年无先兆偏头痛病史。患者在服用10mg的利扎曲普坦后，偏头痛每月发作2次，每次持续1-2小时。因连续5天出现与之前完全相似的非经期头痛，患者怀疑可能与压力增加和睡眠不足相关，于是到医院就诊。患者主诉为与恶心，光和噪音敏感相关的全身性，特别是双额颞部搏动性疼痛，但无呕吐或先兆。

患者的疼痛强度最初为3/10，自发病以来为3-8/10；就诊时报告头痛强度为7/10。在过去的4天中，患者尝试了利扎曲普坦，布洛芬和对乙酰氨基酚（APAP）/阿司匹林/咖啡因复方制剂。既往史阴性。神经系统检查正常。患者否认任何疾病，创伤。在给予双侧枕大神经（Gon）阻滞3cc；双侧耳颞、眶上和滑车上神经阻滞，各0.5cc，1%利多卡因，以及双氯芬酸钠50mg口服液后，患者头痛缓解。

问题思考

1.什么是偏头痛持续状态？

2.诊断标准是什么？

2定义及诊断标准

根据国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3），偏头痛持续状态（Statusmigrainosus，SM）是指“持续72小时以上的使人衰弱的偏头痛发作”[1]，类似于“癫痫持续状态”。偏头痛是致残性的神经血管性疾病，而偏头痛持续发作可以导致严重失能。这种严重的失能状态包括不能上学、工作、参与社交和家庭活动，甚至会产生轻生念头，尤其易发生在诊断SM超过5年的病人中。

SM多发于有或无先兆的偏头痛患者中，除了持续时间和严重程度增加外，其特征与个体既往偏头痛发作特征相似。虽然SM的诊断标准是头痛发作时间应持续超过72小时（见表1），但因药物治疗或睡眠而导致的短暂缓解（少于12小时）是可以接受的。案例中的女性患者即可诊断为SM。

表1ICHD-3的SM诊断标准

问题思考

1.SM的诱发因素有哪些？

2.SM的临床表现有哪些？

3诱发因素及临床表现

SM发病的诱发因素包括精神压力、抑郁情绪、药物滥用和戒断、饮食以及雌激素水平的变化[2]。月经是SM重要的诱发因素[3]。SM更倾向于发生在女性、年长、伴先兆、头痛发作频率≥4天/月、头痛严重程度更高、伴发抑郁的偏头痛患者中。有研究发现，刺激前庭系统也可引发偏头痛发作和SM发作[4]。此外，SM发病前后的偏头痛发作频率无显著差异，但有发展成慢性偏头痛(83.3%)倾向。

根据ICHD-3对SM的诊断标准，除了严重程度增加和持续时间延长外，其临床表现与个人过去的偏头痛发作相似。有研究发现，SM的发作持续时间为4.8周（3-10周不等）。此外，SM患者还可出现雷鸣样发作、“撞车样偏头痛”以及其他不同于既往偏头痛发作的表现[5]。

问题思考

1.SM的鉴别诊断有哪些？

4SM的鉴别诊断

由于偏头痛诊断标准的本质是一个排除性诊断，而对于SM的诊断则需要对继发性头痛的病因进行筛查。根据既往报道，继发性疾病包括感染或炎症（如脓肿、第四脑室囊虫病、多发性硬化）、血管病（如椎动脉夹层、CADASIL、Sturge-Weber综合征、垂体卒中）及其他疾病（如Adie氏综合征、Parry-Romberg综合征、癫痫伴发头痛）。因此，需要针对鉴别诊断内容对患者进行快速系统评估，包括患者是否存在神经系统受损的局灶体征，是否存在颅高压表现和脑膜刺激征，是否存在感染，影像学是否存在相关病变或异常等。

问题思考

1.SM的治疗策略有哪些？

5SM的治疗策略

治疗原则：

➤若患者无特殊禁忌证，应充分补充丢失的液体；

➤原则上采用顿挫疗法（采用较大剂量的药物，快速遏止偏头痛症状的持续，临床上采用多药联合方案）、非阿片类药物、多药联合控制发作；

➤建立合理的急性期SM治疗预期。慢性头痛病人的治疗目标为将头痛缓解到SM急性发作前状态。

治疗策略：

在美国，每年有500万因头痛在急诊科就诊的患者，而近三分之一是由于偏头痛发作。偏头痛的管理方法应始终根据患者的护理目标进行调整，并结合考虑患者当前使用的药物、医学合并症和SM治疗的禁忌症。有系统综述指出强烈推荐以下4种治疗药物：舒马普坦、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺和酮咯酸作为急诊科的首选治疗；由于缺乏严格的数据和发生潜在重大不良事件的可能性，该综述不推荐静脉注射地塞米松和氟哌啶醇作为急诊科的治疗选择[6]。

然而，由于急救护理的成本以及许多可能的偏头痛刺激物（荧光灯、嘈杂的噪音和难闻的气味）都会影响患者的就医体验。因此，理想情况下，严重或长期偏头痛发作患者的治疗应该从门诊治疗开始。

药物的合理选择：

医生在接诊此类患者时，首先应仔细询问患者的头痛治疗史，尤其是对各种药物的治疗反应，有助于指导下一步治疗。其次，认真审核患者就诊前已用药物和当前用药列表，以免添加违禁药物或创建潜在的危险用药组合（如苯二氮䓬类药物+阿片类药物，导致呼吸抑制；托吡酯+丙戊酸钠，导致高氨血症和脑病；雷公藤碱+二氢麦角胺，导致脑血管或冠状血管痉挛）[7]。再者，确定患者是否存在阿片类药物使用或滥用的历史；是否存在未治疗的高血压或心血管、脑血管或外周血管疾病病史，应避免使用血管收缩药物（曲普坦、麦角类制剂）；曲普坦和麦角胺在24h内不建议重叠使用；若患者有上消化道溃疡病史或近期胃肠道出血史，应避免使用非甾体抗炎药；如果出现低血压，应在服用多巴胺受体拮抗剂和硫酸镁等药物前后考虑静脉补液，避免用药后血压急剧下降。

6小结

SM是神经科急重症，需要对患者进行快速系统地评估。首先，如果发现该患者的神经系统检查正常，头痛病史中无危险信号，并且头痛与既往发生的偏头痛发作相似。在这种情况下，无需对患者进一步检查。然而，在治疗慢性疼痛患者（如偏头痛患者）时，切记患者随时可出现继发性头痛，即使是符合SM经典定义的发作也需要进行彻底的研究。

其次，全面掌握患者的头痛治疗史，审核患者就诊前已用药物和当前用药及疗效；还需全面了解患者的既往病史，注意药物的并发症及应用禁忌。

参考文献：

1.HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS).TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition.Cephalalgia.2018;38:1-211.

2.CouchJRJr,DiamondS.Statusmigrainosus:Causativeandtherapeuticaspects.Headache.1983;23:94-101.

3.BeltramoneM,DonnetA.StatusmigrainosusandmigraineaurastatusinaFrenchtertiary-carecenter:An11-yearretrospectiveanalysis.Cephalalgia.2014;34:633-637.

4.RobbinsMS,WangD,DeOrchisVS.Methylprednisoloneforstatusmigrainousvertigoandcephalicstatusmigrainosus.Headache.2010;50:328.

5.ZhuS.Statusmigrainosus.In:RoosRP,ed.MedlinkNeurology.SanDiego,CA:MedLinkCorporation.Availableat:www.medlink.com.AccessedAugust28,2018.

6.OrrSL,AubeM,BeckerWJ,etal.CanadianHeadacheSocietysystematicreviewandrecommendationsonthetreatmentofmigrainepaininemergencysettings.Cephalalgia.2015;35:271Y284.

7.黄建花,陈玉柱,佟菲,李天骄,张兴文,于生元.偏头痛持续状态的诊断及治疗策略进展[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(01):60-63.