观点 | 仅有年龄一项危险因素的房颤患者抗凝是否获益？
发布时间：2021-05-26 20:57:51来源：心在线
指南对于房颤患者启动抗凝治疗的指征推荐并不一致：美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）建议CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性患者启动抗凝治疗，美国胸科医师学会（ACCP）建议CHA2DS2-VASc评分≥1分的男性或≥2分的女性患者启动抗凝治疗，而加拿大心血管学会建议65岁以上CHADS2评分≥1的患者启动抗凝治疗。抗凝推荐的差异在年龄65-74岁且没有其他脑卒中危险因素的患者最为突出。最近，一项发表在JAMACardiology的最新研究评估了年龄在66-74岁之间、无其他CHA2DS2-VASc危险因素的房颤患者在未抗凝的情况下发生卒中的风险。让我们来看看吧！
研究设计
该研究纳入了65-74岁首次诊断房颤的患者，排除了有其他CHA2DS2-VASc危险因素的个体、既往诊断过房颤或瓣膜疾病、以及之前接受过华法林或直接口服抗凝剂治疗的患者。研究的主要终点为死亡及以卒中为主要诊断的住院，包括脑梗死及脑出血。考虑到未接受抗凝治疗的房颤患者发生的脑出血很可能是脑梗死之后的出血转化，该研究终点纳入了脑出血，而其他脑外的颅内出血（如硬膜外和硬膜下出血）则未被纳入研究终点。随访时间限制为1年以避免患者卒中危险因素发生改变。
研究结果
研究最终纳入了16351名65-74岁首次诊断房颤且无其他卒中危险因素的患者。中位年龄为70岁（68-72岁），包括7999例（48.9%）女性和8352例（51.1%）男性。共有6314人（38.6%）在随访期间开始抗凝治疗：4145人（65.6%）在房颤诊断后60天内开始抗凝治疗，2169人（34.4%）在随后10个月内开始抗凝治疗。随访1年中，共有183人（1.1%）因卒中住院（包括19例（0.1%）脑出血），另外发生率347例（2.1%）医院诊断的出血（不包括19例脑内出血）和1484例（9.1%）死亡。
未接受抗凝治疗的患者卒中风险为1.1%（95%CI1.0%-1.3%），无显著性别差异，在小于70岁的亚组中卒中风险为0.7%。非卒中相关死亡率为8.1%（95%CI7.7%-8.5%）（图1）。
图1未接受抗凝治疗的新诊断心房颤动患者因卒中住院、死亡的累计发生率
未接受抗凝治疗的患者中，年龄是与高卒中发病率显著相关的基线特征，随着患者年龄从66岁（0.7%；95%CI，0.5%-0.9%）增加到74岁（1.7%；95%CI，1.3%-2.1%），1年内卒中的估计风险增加至2倍以上（图2）。
图2未接受抗凝治疗的患者在66岁至74岁之间1年内预测的卒中发病率
入组60天内接受了华法林或DOAC抗凝治疗的患者中，随访一年内出血的风险为2.1%（95%CI1.7%-2.6%），与年龄不相关。
试验讨论
已有研究评价了CHA2DS2-VASc评分较低房颤患者的卒中风险，但大多数研究未区分年龄与其他卒中危险因素。既往研究间房颤患者卒中风险的差异可能与研究时期（晚近的研究队列中风险较低）、地理、种族、风险因素控制情况（高血压、糖尿病和血脂异常）和结果定义（卒中与任何血栓栓塞）的差异有关，还可能与CHA2DS2-VASc评分中不同年龄分布（右偏分布的风险较高）和随访持续时间（风险随随访时间延长而增加）有关，因为患者会随着时间的推移出现额外的卒中风险因素。而该研究与既往研究的不同在于：该研究通过1年随访，得出了每一年年龄增量的卒中风险（图2）。
一些研究发现存在小于等于2个CHA2DS2-VASc评分危险因素的房颤患者发生卒中的风险存在显著差异，而年龄作为一个重要而不可改变的房颤卒中危险因素，是导致差异的主要原因。这项研究发现随着患者年龄从66岁增加到74岁，卒中风险增加了一倍以上。但在CHA2DS2-VASc模型中默认了在无其他危险因素的情况下，该年龄段的患者具有相似的卒中风险，导致该模型并不能够精确地评估该年龄段患者真实的卒中风险。在这一年龄范围内，相对年轻的患者（临近66岁）从抗凝治疗中取得净获益可能性较低，而相对高龄（接近74岁）的患者则更有可能从抗凝治疗中取得净临床获益。
ACC/AHA和ESC指南建议对有1个与性别无关的CHA2DS2-VASc危险因素的房颤患者进行抗凝治疗，但并没提出这种模棱两可情况下哪些患者更有可能受益的指导。此研究证明，在风险-收益评估中，年龄应被考虑在内，年龄较大的患者比年轻的患者更有可能从抗凝治疗中受益。除了开始抗凝治疗的年龄外，还应考虑患者的合并症、所用抗凝剂的出血风险以及患者依从性，同时关注抗凝治疗降低非栓塞性动脉粥样硬化事件风险的情况。除此之外，该研究人群中女性与卒中或出血的发生率并不独立相关，表明性别不应影响抗凝决定。
研究结论
在没有其他CHA2DS2-VASc危险因素的房颤患者中，未接受抗凝治疗的房颤患者卒中风险从66岁到74岁随年龄增加而增加。
相对年老的患者从抗凝治疗中获益的可能性更大。
将年龄作为一个连续变量非分类变量的模型可能会改善评分模型对房颤患者卒中风险的预测能力。
来源：
Abdel-QadirH,SinghSM,PangA,AustinPC,JackeviciusCA,TuK,DorianP,KoDT.EvaluationoftheRiskofStrokeWithoutAnticoagulationTherapyinMenandWomenWithAtrialFibrillationAged66to74YearsWithoutOtherCHA2DS2-VAScFactors.JAMACardiol.2021May19.doi:10.1001/jamacardio.2021.1232.Epubaheadofprint.PMID:34009232.
作者：华畅北京安贞医院
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