辨证施治肝硬化
发布时间：2021-05-30 17:48:35来源：生活与健康报
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肝硬化是肝病患者十分在意的话题。一听到肝硬化，无论由什么原因引起，多少都会让患者担惊受怕，而人们常常也会把肝纤维化与肝硬化划上等号。那么，肝硬化与肝纤维化有何区别？肝硬化的症状有哪些？中医上，肝硬化又该如何治疗？记者采访了浙江省中医药学会感染病分会主委、浙江省中医院肝病科主任朱肖鸿。
肝硬化不等于肝纤维化
朱肖鸿主任介绍，肝纤维化是继发于各种原因（病毒、药物、酒精、免疫性、化学物质、遗传性等）引起的肝脏炎症或损伤后组织修复的代偿反应，是多种慢性肝病进展至肝硬化之前的必然经过。肝脏纤维化是ECM（细胞外基质）合成与降解的失衡。当损伤肝脏的因素持续存在时，细胞外基质的合成就会多于代谢，从而导致肝纤维化。
肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段。肝硬化有代偿期和非代偿期之分，代偿期肝硬化无明显临床症状，往往结合肝功能、血常规、影像学、肝组织活检等各种检查综合判断。但是失代偿期肝硬化，患者会出现临床症状，患者的生活质量和生存期会随之受到影响。失代偿期肝硬化以门静脉高压和肝功能严重损伤两大症状为特征。前者患者常并发黑便、呕血、消化道出血、腹水等症状，后者患者并发肝性脑病、肝肾综合征等症状。
“以上是西医对肝纤维化和肝硬化的认识。其实我们的祖国医学在古代医学书籍中对肝硬化就有记载。”朱肖鸿说，《素问·腹中论》云∶“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?歧伯对日：名为鼓胀。”因此祖国医学把肝硬化归类到鼓胀，那么什么是鼓胀呢？《灵枢·水胀篇》谓：“鼓胀何如?腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”按现代的话来说就是身体会出现水肿，并有黄疸和西医说的静脉曲张。根据肝硬化腹水的主要临床表现，属于“鼓胀”范畴。总的来说，鼓胀指肝病日久，肝脾肾功能失调，导致气滞、血瘀、水停临床表现的一种病症。
朱肖鸿还介绍了鼓胀的病因，“鼓胀来势缓慢，男性较女性多见，容易反复发作，病因多样。例如古书上记载的疫虫毒感染，就是现在常说的血吸虫病、病毒性肝炎；酒食不节，例如饮酒饮食过量导致的酒精性肝病、脂肪性肝病；黄疸、胁痛、积聚，指患者本身就有慢性肝病但没有及时治疗；还有情志不遂，情绪上的压抑也会诱发。”
中医的精髓是辨证施治
“肝硬化的治疗首先要治疗原发病，如果是慢性病毒性肝炎，就要以抗病毒治疗为先；酒精引起的要以戒酒为先；脂肪性的则要以改善营养状态及运动为先，消耗体内过多的脂肪。”朱肖鸿强调，假如肝硬化患者出现了腹水、消化道出血、肝肾综合征等并发症，西医的治疗通常采用补充白蛋白、利水、肝移植等方法。目前西医治疗肝硬化会有各种指南、专家共识公临床医生参考，这些指南可以使年轻医生少走弯路。但是患者是高度个体化的，相同的疾病不同的患者主诉可能是不同的。比如同样是腹水症状，西医诊断为肝硬化腹水，根据常规治疗原发病和并发症症。但有些腹水患者的主诉是怕冷、有些是怕热、有些是食欲不好、有些是腹泻等等，诉求不同也代表着患者就诊时所希望解决的问题不同。
朱肖鸿认为，这些现象西医可能较难解释，而中医就可以解释，因为中医本身也是高度的个体化，与患者相符合的。同样是腹水，在中医看来，肝硬化辩证分型大致可以分为气滞水停证、脾虚水停证、湿热水停证、血瘀水停证、脾肾阳虚水停证、肝肾阴虚水停证六型。不同的证型临床表现不一样，理法方药需辨证论治。比如肝肾阴虚水停证，往往患者会有强烈的口干，舌苔很少或花剥苔，手心脚心热的主诉很明显，中医就会从滋补肝肾养阴治疗为主，患者的这些症状可能会消失的更快，患者的心情会得到改善，生活质量也会进而提高。
中西医结合更助于患者康复
在谈到中医与西医之间的关系时，朱肖鸿认为二者应相互结合。“我自身是一个西医医生，后来学了中医，我最深的感触莫过于学习中医之后，我在临床工作中的‘武器’增加了。在未学中医时，面对肝硬化患者没力气、胃胀的症状，我除了给患者利水、补充蛋白没有更多的办法。而学习中医后，面对脾虚水停证患者拉肚子、吃不下的症状，我就可以为其健脾，脾胃调整后，患者的胃口会好起来，这些症状的改善提高患者对后续的治疗的信心。所以在规范地使用国内外的疾病指南去辨病的基础上，再结合患者具体的证型进行中医的辨证治疗，对患者来说，不管是疾病的缓解还是诊治，都会有一个更满意的结果。”
“我还时常跟学生以及年轻医生说，我们首先要弄清患者的病史，在接诊过程中的思维很重要，从西医来说就是临床思维，中医来则是临证思维。那么这些思维从何而来？我认为说患者是我的良师益友：我的经验、教训及感受都是来自患者。我们给患者治疗时要首先了解他们起病的过程、患者的症状、体征和证候、他们经过了哪些检查和治疗，综合这些这些情况给出中医及西医的诊断，才能给出合理的治疗方案。所以一定是要充分了解患者的病史后才能给出比较合理的诊断。”
朱肖鸿回忆起自己诊治的病例，该患者因肝功能不佳连续看病，但从患者描述中无法得知原因，其各项检查也是阴性。但第三次检查时，他才回忆起他经常把西洋参、何首乌等保健品一起捣粉食用，患者通常没有医学常识，他不认为这些是药，而何首乌本身就是肝损的药物。在住院期间因没有食用保健品症状有所缓和，而回到家后又重新食用导致症状再次发作，在第三次时才道出实情。因此，要不断地询问患者的病史，不断地和患者沟通，在沟通中寻找蛛丝马迹。
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肝硬化的中医辨证治疗
●气滞水停证
治法：疏肝理气，行水散满。
主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《普济方》）加减。
常用药物：柴胡、香附、苍术、枳实、川芎、厚朴、陈皮、白术、泽泻、猪苓、茯苓皮、大腹皮、车前子等。
●脾虚水停证
治法：温中健脾，行气利水。
主方：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合实脾饮（《济生方》）加减。
常用药物：党参、生黄芪、焦白术，木瓜、木香、附子、干姜、大腹皮、厚朴、泽泻、茯苓、车前子等。
●湿热水停证
治法：清热利湿，攻下逐水。
主方：中消分满丸（《兰室秘藏》）合茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
常用药物：黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、茵陈、栀子、大黄、茯苓皮、泽泻、陈皮、法半夏、白术、白茅根、大腹皮、通草等。
●血瘀水停证
治法：活血化瘀，行气利水。
主方：调营饮（《证治准绳》）或膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药物：当归、丹参、大黄、炮山甲、泽兰、川芎、葶苈子、槟榔、茯苓皮、大腹皮、通草等。
●脾肾阳虚水停证
治法：温补脾肾，化气利水。
主方：附子理中丸（《中国药典》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药物：制附片、炮姜、党参、白术、肉桂、生黄芪、茯苓皮、泽泻、猪苓、葶苈子等。
●肝肾阴虚水停证
治法：滋养肝肾，化瘀利水。
主方：一贯煎（《续名医类案》）合猪苓汤（《伤寒论》）加减。
常用药物：生地、丹皮、丹参、当归、赤芍、泽兰、泽泻、沙参、麦冬、茯苓、猪苓、滑石、白茅根等。
（江浩伟）
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