OCC 2021 | GE“超放心”心血管影像论坛盛大召开！
发布时间：2021-06-02 21:24:12来源：Clinic門诊新视野
在斑块稳定性评估方面，冠脉CTA技术具有怎样的价值？超声心动图、心脏磁共振和心肌核素显像在心血管疾病诊疗过程中又各自扮演着怎样的角色呢？
影像学新技术的涌现，可为心血管疾病的精诊断、准治疗提供怎样的助力？
在诊断特异性及敏感性方面，不同影像学技术分别具有怎样的特点？
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这一系列问题的提出，不仅仅是广大心血管医师备受关注的焦点话题，同时也是临床实践中所面临的核心思考。
中国心血管病防治工作在取得初步成效的同时，又面临新的严峻挑战；《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国心血管病现患人数3.3亿，心血管病发病率和死亡率仍呈快速增长态势，早筛查、精诊断和准治疗至关重要。为此，2021年5月29日，第十五届东方心脏病学会议（OCC2021）期间，GE“超放心”——心血管影像论坛如期线上举行，邀请国内外心血管临床、影像和科研等领域专家一起汇聚云上东方，深入探讨超声、放射（CT、MR）和核医学等多模态影像指导下的心血管疾病诊疗一体化方案，以泛血管理论为指导，从全影像角度提供全面、精准和高效的整体诊疗方案，助力中国心血管病拐点的早日到来。
本期线上论坛特邀复旦大学附属中山医院葛均波院士担任大会主席；江苏省人民医院陈磊磊教授担任会议主持；武汉同济医院夏黎明教授、复旦大学附属中山医院舒先红教授、复旦大学附属中山医院戴能博士、山东省立医院王锡明教授、RoyalBromptonandHarefield医院RichardUnderwood教授担任演讲嘉宾，共聚“超放心”云讲堂，共同分享见解，同时启发思考。
开场致词
“超放心”心血管影像论坛
作为本次心血管影像论坛的特邀主席，葛均波院士在开场致辞中表示，心血管影像技术作为心脏病学科发展最为迅速的领域之一，是心血管疾病诊断和治疗中不可或缺的重要基础和依据，始终指导和优化着心血管疾病的诊断和治疗。近几十年来，正是由于心脏超声、心脏计算机断层显像（CT）、心脏核医学以及磁共振成像等技术的不断发展，临床医师才能越来越清楚地了解到心脏和血管的结构和功能，同时借由安全性更高和显影满足全身临床应用的对比剂的增强显示，进而可以对过去难以准确诊断的疾病比较轻松地做出准确诊断，同时也能对治疗的效果做出有依据的评估。可以说，心血管影像技术的不断进步推动了我国心血管诊疗水平的不断提高、心血管疾病精确诊断及治疗的实现与影像学技术的发展密不可分。当前，随着人口老龄化进程的加剧，越来越多的患者在出现瓣膜退行性病变的同时，心脏其他部位的功能及结构也会发生不同程度的不良改变，影像学技术将帮助临床医师快速而准确地做出诊断，并通过精准治疗，为患者后续高质量生活的获取提供最大保障。
从更广泛的角度谈稳定性冠心病的心脏影像
“超放心”心血管影像论坛
影像学技术对于冠心病早期诊断及严重程度的全面评估具有重要意义，应重视影像学在冠心病诊疗领域的合理应用；临床医师不仅可应用超声心动图、心脏磁共振成像（CMR）、心肌灌注显像（MPI）等评估患者左室及瓣膜功能，同时能够借助CT冠状动脉造影（CTCA）、有创冠状动脉造影（ICA）等评估冠脉解剖结构，以及通过MPI、负荷超声心动图（sEcho）、相位对比磁共振（PCMR）、FFR等检测冠脉功能。在依次阐释不同影像学手段所对应病变图像的同时，RichardUnderwood教授特别介绍道，CTCA阴性预测值高，故CTCA未见异常者，能够较为可靠地排除冠状动脉狭窄，无需实施X线选择性冠状动脉造影。超声心动图既能显示心脏形态结构变化，又能观察室壁节段性运动异常，能初步提示“罪犯”血管对应的病变，但其声窗窄、空间分辨率低，观察心尖和心外膜受限，而且具有明显的操作者依赖性。MPI具有较高的灵敏度和特异度，是国际上公认的诊断冠心病的十分可靠的无创性检测方法；在冠心病患者预后评估方面，MPI具有的良好预测价值也得到了广泛的临床证明；大量的临床资料表明，MPI正常往往预示着患者的预后良好，心脏事件的年发生率小于1%。事实上，每一种检查方法的优点和不足往往并存；面对各种先进的诊断技术和辅助检查手段，合理选择和优化组合以提高冠心病诊断的敏感性和特异性、筛选能从血运重建治疗中获益的冠心病患者、指导冠心病的各级预防是冠心病诊疗领域的重要内容。
CTA精准技术在冠状动脉粥样
硬化斑块风险评估中的价值
“超放心”心血管影像论坛
易损斑块的血栓形成是急性冠脉综合征的重要发病机制，既可表现为斑块破裂继发血栓形成，也可体现在斑块侵蚀或钙化结节等病变诱发血栓形成；易损斑块是指具有破裂倾向的、非阻塞性粥样硬化斑块，具备“大脂质核心、薄纤维帽、巨噬细胞浸润”等特点，准确识别易损斑块对于降低患者主要心血管不良事件的发生率、死亡率具有重要价值。王锡明教授表示，血管内超声、光学相干断层成像虽然是目前公认较好的易损斑块研究手段，但均属于有创检查，且价格较昂贵，临床推广应用受限。MSCT作为无创性检测手段，图像分辨率高，不仅可评估管腔狭窄程度及斑块负荷情况，而且能够通过对比剂增强检查很好地分析粥样硬化斑块的成分并可描述易损斑块的特征，特别是对于慢性肾病等肾功能有问题的患者，可以选择GE药业的等渗对比剂以保护患者肾功能，同时可以降低副反应的发生，并且通过KV和患者的不同扫描方案的选择以控制对比剂用量也是很好的保护患者的选择方式之一。既往研究显示，易损斑块的CT特征主要包括：正性重构、低衰减斑块、点状钙化、“餐巾环”征及斑块破裂或血栓形成征象。其中，正性重构是血管对动脉粥样斑块增大的代偿反应，病理上表现为富集巨噬细胞的较大坏死核心，CT上定义为RI≥1.1，多项研究证实正性重构与未来ACS风险升高相关；低衰减斑块是指CT值最低、最容易破裂的脂质成分斑块，一般研究中定义为<30HU；点状钙化是钙化的初始状态，而钙化是局部炎症的后果之一，因此点状钙化提示病变存在活动性炎，其在CT上表现为密度>130HU、直径<3mm的斑块内钙化；“餐巾环”征是指在低密度斑块周围绕一圈的高密度环，环的密度大于内核但<130HU，“餐巾环”征产生的原因在于斑块的坏死核比较大，可以在CT的冠脉横截面上显示出来，环是斑块中的纤维成分。王教授最后总结道，目前对于冠状动脉粥样硬化性心脏病的研究已不仅仅局限于传统意义上解剖学角度的狭窄程度，要想更准确地诊断冠心病，必须利用多种成像方法、分析软件等进一步挖掘冠状动脉力学、生物学、功能学等多方面的信息。
心脏核磁共振新技术应用与展望
“超放心”心血管影像论坛
心脏磁共振成像心肌灌注、钆对比剂延迟对比增强及二维血流成像等技术的日臻成熟，对心脏疾病的诊断及预后评估具有重要价值。除此之外，近年来还呈现出一批极具临床应用前景的CMR新技术，如T1mapping、T2mapping、心脏扩散张量成像（DTI）、4D-Flow、体素内不相干运动（INIM）技术及CMR与人工智能结合等，为心血管疾病的诊断和预后提供了崭新的视角。针对不同CMR新技术具有何种特点及临床应用范畴，夏黎明教授从不同类型患者的CMR图像对比分析角度出发，作出了全面阐释。临床实践中，T1mapping技术可以提示心肌组织学特征，尤其是弥漫性心肌病变，对于瘢痕/纤维化的检出优于延迟强化技术；T1值延长，提示纤维化、水肿及淀粉样蛋白沉积等，而T1值缩短则往往意味着“出血、铁钙盐沉积、脂肪变形等”。4D-Flow是一种无创的可对心腔及大血管血流进行定性和定量分析的新技术，既可提供包括流速、流量、反流分数、峰值流速等常规参数，还可提供剪切力、血流能量、脉冲流速、湍流动能等新的血流动力学参数，以上参数均可提示极细微血流异常及其湍流类型，有助于临床更早地发现和评估疾病进展过程中的血流动力学改变及其对血壁的影响。值得注意的是，尽管心脏CMR有着显著的技术优势，在临床应用上却同样存在一定的瓶颈（成像慢、分析难），而AI作为一门由计算机算法来模拟人类智能的信息科学，可为上述问题的解决提供某种方案，有助于提高工作效率、改变工作流程；未来，期待AI在CMR领域应用范围不断拓展的同时，能为心脏疾病的诊断、治疗和研究提供更强有力的支持。
超声心动图新进展
“超放心”心血管影像论坛
近年来，超声心动图新技术层出不穷，例如心肌声学造影、组织多普勒显像、应变和应变率显像、斑点追踪显像、三维超声心动图等，如果将这些新技术与常规超声技术相结合，则能够更加早期和精确地评价冠状动脉、室壁运动和存活心肌，进一步提高超声诊断冠脉疾病的敏感性和特异性。对于不同新技术的优势，舒先红教授均给予了具体介绍。其中，实时三维超声心动图（RT3DE）能够快速、实时、逼真地显示心脏的空间立体结构及其毗邻关系，不需要几何假设，可准确定量心腔容积，同时还可获得准确的心功能信息，显著提高心血管疾病诊断的敏感性，为临床提供了更丰富、更精确的信息；相较于传统二维超声，经食道RT3DE能够更好地显示三尖瓣瓣环的形态及其变化情况，通过全容积图像储存三尖瓣环的立体结构，并结合分析软件的TVQ技术，可以定量全心动周期的三尖瓣环动态变化，为研究三尖瓣反流机制提供了新的参数。斑点追踪显像技术可以自动跟踪心肌组织中自然声学斑点，并自动计算出两点间运动轨迹；无多普勒角度依赖性，有着较好的时间和空间分辨率，可以定量心肌纵向、径向和环向三个方向的收缩功能，还可以较准确地评价心肌扭转。当前，斑点追踪显像技术已经实现了从二维到三维、从单向到多向、从整层到分层、从静息到负荷、从应变到压力应变环的多项进展，为更好地评价心脏同步性、CRT以及心脏移植后排异情况等提供了极大助力。除此之外，在3D打印、人工智能领域，心脏超声也不断地展露头角；基于超声图像3D打印技术、远程超声机器人等的临床应用，有助于提高先天性心脏病、心脏瓣膜病及心律失常等心脏疾病诊疗的效率及精准度。
冠脉CTA在评估斑块稳定性中的价值
“超放心”心血管影像论坛
及时发现冠状动脉粥样斑块并对其稳定性作出评价是预防和处置急性冠状动脉事件的前提，目前临床中主要使用的影像方法包括CAG、IVUS和CTCA等。戴能博士表示，MSCT不仅能够准确评价冠脉管腔的狭窄程度（直径、面积、最小管腔直径及面积）、斑块负荷（斑块容积、面积及厚度），而且也可用于分析斑块的成分（软斑块、纤维斑块、钙化为主的斑块）以及高危斑块特征（正性重构、低衰减斑块、点状钙化、餐巾环征等），对ACS患者的预防和处理具有重要意义。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素，以FFR指导的治疗策略被证实安全，并能改善患者预后；在CTCA时间和空间分辨率等不断提高的同时，基于CTCA影像数据应用高级计算流体力学及深度学习等方法获得的FFR（CT-FFR）也实现了长足进展，其能在单次检查期间同时提供冠脉的解剖和生理学信息，成为了临床研究和应用的新热点。CTCA应用过程中也需要关注对比剂的选择和用量的控制，对于高龄（大于60岁）、糖尿病、CKD和心脑血管疾病史的患者，优先选择等渗的威视派克进行增强检查以更好的提升患者临床终点获益，同时，为更好地改善患者预后，除关注功能学指标之外，尚需意识到未引起心肌缺血的斑块的存在也可带来不良影响，应极为重视斑块不稳定性。既往研究显示，同时具备不良斑块特征和不良血流动力学特征（低FFR-CT、高△FFR-CT、高剪切力、高轴向应力）的斑块引发ACS的风险较高。此外，斑块炎症状态也与斑块稳定性相关，而冠脉周围脂肪（PVAT）可评估炎症状态，研究显示冠脉周围脂肪的CT影像组学特征能够预测IVUS、OCT或PET确认的易损斑块。为提高预测易损斑块的准确度、为患者带来最大获益，临床医师可充分利用整合冠脉周围脂肪的CT影像组学特征、血流动力学特征和传统高危斑块特征的模型，这一模型的预测价值已在相关临床研究中得到证实。
“超放心”云论坛：观点碰撞
“超放心”心血管影像论坛
精彩纷呈的专家讲课之后，迎来了最后的“云端讨论”环节；主持人先后抛出了两大主题——多模态影像在心血管疾病的临床实践应如何开展、多模态影像在心血管疾病的未来展望，线上同道纷纷结合临床实践经验分享了各自观点。
RichardUnderwood教授：针对各类心脏疾病，不同的影像技术评价其病理结构与病理生理改变，具有不同作用与价值。多模态影像评估模式可融合不同模态图像信息，克服单一成像技术的局限性，能更全面提供病变解剖和功能信息，在未来心脏疾病的精准评估和个性化医疗中将扮演重要角色。
戴能博士：面对不同类型的患者，临床医师应选择有针对性的影像学检查，通过不同模态图像的信息融合，实现多模态影像评估，在避免“经验性诊断”或“过度检查”情况的同时，为患者带来最大获益。此外，对于狭窄病变是否导致心肌血液灌注改变，常需要冠脉病变的功能学评价，目前主要应用的是血流储备分数（FFR）；但值得注意是，心肌灌注显像也可以鉴别病变心肌是缺血、梗死或存活，并可确定受累心肌的范围，在当前国内应用较为受限的情况下，应被视为重要的发展方向。
舒先红教授：随着科学技术的不断进步,影像诊断技术在临床中的应用越来越多，已经渗透到临床各个专业，成为不可或缺的重要诊断手段。鉴于影像诊断的种种特点，为更好地发挥其作用，临床医师有必要了解影像诊断知识，这对心血管疾病患者的精准诊断和治疗都大有裨益。
黄璐教授：对于种类繁杂且治疗方法迥异的心血管疾病，精准治疗的实现必须依赖于精准诊断，其中影像学技术则充当着‘排头兵’、‘冲锋兵’的角色；如果缺乏高水平影像学技术的支持，一些复杂手术和高难度的介入技术将难以科学、规范和合理地实施。当然，如要真正、充分地发挥影像学技术在疾病诊断中的辅助价值，先进影像学技术的引入及应用是一方面，更重要的是要积极做好多种影像技术图像信息的融合以及多学科间的交流。值得注意的是，现代影像学技术已经不仅只限于诊断，而且还能够在疾病预后判断和危险分层中发挥重要作用。
总结
“超放心”心血管影像论坛
在精彩热烈的讨论之中，“超放心”心血管影像论坛悄然迎来了尾声。本次会议不仅在常规影像学技术的基础上探讨多种新技术的特点及临床应用范围，同时紧跟时代/学术热点，立足斑块稳定性评估、人工智能结合等领域，分享不同影像学技术的自身独特价值以及未来多模态影像的发展方向，为学界同道们献上了一场无比精彩的学术盛宴。回顾过往，心血管影像技术经历了从普通二维影像到三维立体成像，从宏观、大体成像向微观、分子成像，从单纯显示形态到提供功能信息的发展历程；未来，多模态影像设备+对比剂的一站式诊疗方案的不断更新将进一步促进现代心血管影像学向更高层次发展。影像医师与心血管医师应密切协作，进一步促进心血管疾病诊治水平的提高，更好地为广大患者服务。
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