门诊CAP为何不推荐常规痰培养检查？│临床心得
发布时间：2021-07-13 21:07:00来源：医脉通呼吸频道
医脉通导读
社区获得性肺炎（CAP）还是比较常见的，轻症的CAP通常是门诊治疗。上周门诊上有个CAP病人发热咳嗽痰多，病人主动要求查个痰培养，说要查查什么细菌感染。
作者丨李勇苏州市立医院呼吸科
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我们住院CAP是常规查痰培养的，但是门诊查痰培养的确不多，这是为什么，有无循证医学依据？
CAP病原学检查的意义
按照2016年中国CAP诊治指南，第1步是CAP的诊断及鉴别诊断，第2步应该是评估严重程度，根据CURB-65、PSI等评分决定治疗的场所（siteofcare），决定门诊治疗还是住院甚至ICU治疗；第3步根据患者年龄、基础疾病、肝肾功能、既往用药等情况分析最有可能的病原体及耐药风险，第4步则是合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。
什么是经验性抗感染治疗？CAP诊断时，临床医生往往不知道CAP的病原体，初始抗感染治疗通常为经验性的，覆盖最常见的病原体。CAP最常见的病原体是肺炎链球菌与肺炎支原体，所以CAP初始经验性抗感染方案通常是覆盖肺链与肺炎支原体的。
图1中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）临床诊断标准
符合以上标准就可确立CAP的临床诊断（clinicaldiagnosis），启动经验性广谱抗感染治疗。
病原学检查后如能明确病原体，则可确立病原学诊断(etiologydiagnosis)，切换为窄谱目标性抗感染治疗。CAP为什么需要病原学检查，为什么要窄谱目标性抗感染治疗，具体原因可见表1。
表1经验性广谱抗感染与目标性窄谱抗感染治疗的各自优缺点
指南推荐
1.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）
（1）除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，门诊接受治疗的轻症CAP不必常规进行病原学检查（IIIB）
（2）住院CAP通常需要进行病原学检查。当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要（IA）
2.2019年IDSA/ATS社区获得性肺炎指南
（1）门诊治疗的成人CAP不推荐常规痰涂片与痰培养（强推荐，非常低质量证据）
（2）住院成人患者以下情况推荐痰涂片与痰培养：
（3）重症肺炎，特别是已经插管的（强推荐，非常低质量证据）；
（4）目前正在经验性抗MRSA或铜绿假单胞菌治疗的（强推荐，非常低质量证据）或
（5）曾有MRSA或铜绿假单胞菌感染，特别是呼吸道感染者（有条件推荐，非常低质量证据）或
（6）过去90天曾住院并接受过静脉抗生素治疗的（有条件推荐，非常低质量证据）。
理由
目前没有高质量的证据说明门诊CAP患者常规痰培养可改善患者结局。
SanyalS等研究了1996年收住入院的194例CAP，抗菌治疗方案均按照美国胸科学会（ATS）指南推荐，其中25例（14%）对初始治疗无反应，对于这些初始治疗失败的患者，分为两组，一组是根据微生物检测结果调整方案，还有一组是根据经验调整方案，结果发现两组间死亡率并无区别，所以作者认为住院CAP患者不必常规微生物检测，除了对于那些少见菌或者耐药菌。
VanderEerdenMM等有前瞻性的随机研究，1998~2000年共纳入262个住院CAP病例，分为针对病原菌的目标性抗菌治疗组与根据ATS指南广谱经验性抗菌治疗组，结果发现两组间在住院时间、30天死亡率、临床失败率及热退时间等方面并无差异。
ShariatzadehM等的前瞻性研究共有6家加拿大医院参与，共纳入1362位CAP住院（非入住ICU）患者，其中有539例（39.6%）患者送检痰培养，507例（占痰培养标本的94.1%）是合格标本可进一步培养的，最后培养阳性171例（占痰培养标本的33.7%）。结论是：仅少量患者痰培养阳性；痰培养阳性结果并未影响抗感染治疗及死亡率。
EwigS等的研究发现，204例住院CAP患者中有82例（40%）例未找到病原体，未能建立病原学诊断，但与找到病原体组相比，两组间30天死亡率并无差异。
讨论
住院CAP一般是根据CURB-65或PSI评分较高的，预期死亡率相对较高，而目前诸多研究发现对住院CAP患者病原学检测，根据阳性结果调整抗菌治疗方案也未能改善死亡率，而门诊治疗CAP的CURB-65或PSI评分更低，死亡率也更低，更无必要常规痰培养检查。
CAP最常见的致病菌是肺链、肺炎支原体等，经验性抗感染治疗成功率较高，常规痰培养有点画蛇添足。
而且痰培养为开放性标本，痰培养采样送检需要严格的规范化操作，否则假阳性假阴性较多，即便痰培养结果阳性也需要结合临床综合判断，进一步区分是污染、定植还是感染，以免误打误治。
综上所述，门诊治疗的轻症CAP痰培养并不能改善结局，反而增加医疗资源耗费，所以门诊CAP常规痰培养检查实无必要。
小结
1.门诊接受治疗的轻症CAP不必常规痰培养检查；
2.初始规范化抗菌治疗无效或聚集性发病者可考虑痰培养检查；
3.痰培养标本的采集与送检应规范化，以免误诊误治。
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