经典病例周周谈｜广东省人民医院罗建方教授TAVR团队完成一例近90°罕见大横位心手术

发布时间：2021-07-13 22:06:57来源：Clinic門诊新视野

2021年初，广东省人民医院罗建方教授，范瑞新教授，李捷教授TAVR团队完成一例大横位心高难度TAVR手术，术后半年随访，患者恢复良好。

每周寄语-关于抓捕器的使用

每周一个小技巧，这周讲讲抓捕器的使用。因为自展瓣长瓣膜的设计，无法像球扩瓣那样实现可调弯设计，导致输送系统在过弓或者跨瓣时候需要用抓捕器来改变头端的方向，实现跨瓣的操作。一般在CT发现以下情况时，需要预判使用抓捕器：

1、横位心，因为主动脉和瓣膜平面成角较大（一般＞60°），导致输送系统跨瓣严重不同轴，需要抓捕器辅助改变方向；

2、严重钙化，特别是在右冠窦和无冠窦的严重钙化。因为特硬导丝建立的轨道通常贴着主动脉大弯侧，导丝容易卡在右和无窦的钙化中，这时如果不改变输送系统方向，很难跨瓣，有时候不止瓣膜过不去，预扩球囊也可能过不去，这时候就需要在抓捕器辅助下先过球囊预扩，再辅助过瓣膜；

3、升主动脉明显增宽，宽升主会导致输送系统过弓后向大弯侧移位，从而进一步增加跨瓣难度；

4、小左室，小左室的主要问题是特硬导丝在左室的距离短，无法提供足够支撑，从而增加过瓣难度，这时候需要一个非常好的导丝塑型，尽量增加特硬导丝在左室的长度。

以上四点因素很少单独存在，经常是合并2-3个解剖因素，这时候就预判需要准备抓捕器辅助。抓捕器一般有两种方法使用，一种是主入路的同侧，一种是主入路的对侧进抓捕器。同侧入路因为操作比较简单，目前使用较多。一般用20的大鞘都可以选择同侧入路。操作上的一些细节：抓捕器要用5f的JR4或多功能管套好，体外组装在输送系统的体部，非胶囊段，送到降主动脉后，再松开抓捕器，回撤输送系统，把抓捕器固定在胶囊段的前中1/3交界处，一起往前送。输送系统头端跨瓣后记得松开抓捕器，否则可能抓捕器卡在主动脉小弯侧导致输送系统无法前进。最后注意释放完回撤输送系统时，把抓捕器固定回输送系统上，一起撤出，否则容易缠绕猪尾而无法收进大鞘。使用抓捕器时，某些大鞘容易漏血，必要时更换大鞘。

术前评估

此例病人Type1二叶瓣，右无融合，重度钙化，瓣环直径26.7，LVOT25.1，左右冠高度尚可，结合瓣膜解剖，冠脉风险较低解剖重点难点在于患者大横位心，术中造影可见主动脉瓣几乎与升主程90度。

手术策略

广东省人民医院李捷教授表示，横位心患者并不少见，但角度如此大患者在广东省人民医院TAVR团队中尚属首例，根据经验，横位心患者手术难点在于跨瓣，超硬导丝到位，输送器跨瓣等，对于心脏角度大的患者，往往需要snare辅助跨瓣，且需要克服超硬导丝无法调整到完美位置导致支撑力不足的问题，术前，广东省人民医院TAVR团队为保证手术安全顺利进行，进行了反复谈论，最终制定手术方案。

主动脉根部解剖

手术过程

首枪造影几乎90度横位心

20mm球囊跨瓣困难，后改用外周8×️60mm球囊预扩

20mm球囊第二次预扩

Snare辅助L23VenusA过弓

Snare辅助L23VenusA过瓣

瓣膜到位后造影

瓣膜微调后造影

瓣膜前1/3

瓣膜释放

Numed20后扩造影

术后造影

术后即刻，患者压差从术前60下降为低于10，轻度瓣周漏，全主动脉及入路无并发症，第二天顺利下床，一周后顺利出院，半年后复查超声，瓣周漏明显改善。

团队介绍

罗建方医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。

学术任职：

美国心脏病学院Fellow(FACC)、欧洲心脏病协会Fellow(FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow(FSCAI)、首批GlobalHybridAlgorithmCommunity国际认证HybridCTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。

中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。

技术特长：

擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过500台，已经帮助全国100家中心开展TAVR手术。

科研成果：

获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过500万元。

李捷医学博士，副主任医师，硕士导师

学术任职

中国医师协会心血管病分会结构组委员

广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员

广东省医师协会心血管介入医师分会委员

广东省医师协会高血压分会青年委员

广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员

中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员

中国结构周秘书长

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书

技术特长

擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超600台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。

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