简单三步，明确多形性室速的诊断和紧急治疗
发布时间：2021-09-24 20:54:04来源：医脉通心血管
多形性室性心动过速（简称“多形性室速”）是一种致死率较高的心律失常。几种不同类型的多形性室速的心电图特征相似，但治疗方法不同。事实上，某种药物可能是治疗一种多形性室速的首选药物，但对另一种则可能是禁忌证。然而，多形性室速的诊断及治疗方法的应用仍处于混乱状态。本文对不同类型的多形性室速进行了回顾，并提出了一种分步方法以进行区分。
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图1多形性室速的诊断步骤
注：在除外多形性室速相似形态后，进行以上三步判断。
第一步：心律失常是否与长QT综合征（LQTS）相关？
1.LQTS引起的多形性室速
（1）尖端扭转型
图2间歇依赖型和心动过速依赖型尖端扭转型室速
A和B：间歇依赖型尖端扭转型室速的心电图。注意在尖端扭转型室速前，早搏引起的短-长-短及其收缩期后的停顿（S-L-S）。比较A图中的基线QT（蓝色箭头）和停顿后的QT间期（红色箭头），清楚地表明QT间期对心率突然下降（继发于早搏后间歇）的适应不良；
B：药物继发的LQTS（美沙酮和红霉素），异常T波（切迹）反映了早期去极化（绿色箭头）。最初尖端扭转型室速的偶联间期长（B图中偶联间期为705ms）；
C：在先天性LQTS患儿中的心动过速依赖型尖端扭转型室速。
注意：宏观T波电交替（不同颜色的箭头），其由QT间期对尖端扭转型室速前的心率加快不适应引起。
诊断
尖端扭转型室速的正确诊断基于以下几点：
①存在先天性或后天性LQTS的可能性；
②窦性心律期间的QT间期延长；
③心律失常有其独特的发作模式。具体而言，应考虑LQTS的潜在原因（表1），通过循证计算器（https://www.qtcalculator.org）计算出心率校正的QTc间期。记住在心律失常期间大多数尖端扭转型室速患者的QTc≥500ms。
表1长QT综合征
尖端扭转型室速的起始由两个基本特征决定：
①心动过速的第一次搏动提示在延长动作电位的后期早期去极化达到触发电位，因此偶联间期总是很长（>450ms或≥500ms）；
②异常的QT不能适应突然的心率变化，因此尖端扭转型室速在心率加快（心动过速依赖型）或减慢（更常见，间歇依赖型）期间开始。
心动过速依赖型室速主要发生在婴儿和Ⅰ型先天性LQTS患者中，也可发生在药物诱导的LQTS中（罕见）。动作电位无法适应加速的窦性心率导致T波电交替，其为即将发生尖端扭转型室速的常见征象（图2C）。
间歇依赖型尖端扭转型室速更为常见：它是2型和3型先天性LQTS在成人中的主要形式，绝大多数获得性LQTS亦是如此。
此时，心率突然减缓（由窦性暂停或早搏后间歇所致）会导致早期后除极（EAD）振幅增大，在心电图中可表现为T波振幅增大，通常会导致巨大和奇异的T波（图2A），形成一个恶性循环，每次暂停均会触发新的早搏，产生一种独特的心电图模式，即“短-长-短”序列，最终以尖端扭转型室速结束（图2A和2B）。
紧急治疗
尖端扭转型室速的紧急治疗包括停用任何可使QT间期延长的药物，将血钾水平提高到正常高值。建议静脉注射咪达唑仑镇静，因为任何应激导致的交感神经张力升高均会引起心律失常。
静脉注射镁（缓慢静推2g硫酸镁）可抑制尖端扭转型室速的发作。通常镁的作用较为短暂，因此静注镁仅可作为采取其他急救措施前的急救方案。只要避免高镁血症（肾脏受损患者），就可重复静注镁。
镁可阻断钙流入抑制EAD，因此可使用更有效的钙通道阻滞剂，如维拉帕米。在LQTS中晚期钠电流是致心律失常性的，因此先天性和后天性LQTS患者可使用美西律（一种特殊的晚期钠电流阻滞剂）来有效抑制尖端扭转型室速。
利多卡因通常是室性心律失常治疗的首选药物，然而其在尖端扭转型室速中的疗效尚未明确。体外试验显示，利多可因可阻断晚期钠电流，但浓度需超治疗剂量。
在心律失常电风暴期间，明确心律失常事件的发生模式至关重要。心动过速依赖型尖端扭转型室速最好应用大剂量β受体阻滞剂进行治疗。若β受体阻滞剂治疗失败，则可用左心交感神经阻滞剂治疗。
另一方面，通过心脏起搏或异丙肾上腺素来缩短停搏具有抗心律失常性，有助于治疗间歇依赖型尖端扭转型室速。心率过度加快或可诱发心动过速型尖端扭转型室速，因此应将基础心率维持在正常心率的最小值，以防止间歇依赖型尖端扭转型室速的发生。一旦通过有效地心脏起搏来阻止所有停搏，β受体阻滞剂可安全地应用于间歇依赖型尖端扭转型室速。
第2步：心律失常与LQTS无关时：是否有器质性心脏病？
1.无QT间期延长的多形性室速
（1）无器质性心脏病患者的多形性室速
遗传性疾病（短QT综合征、Brugada综合征）、不明病因的疾病（特发性室颤伴或不伴早期复极）均包含在此类中。这些疾病具有一些重要特征：①有发展为心律失常电风暴的趋势（异位搏动触发的复发性多形性室速有较短的偶联间期）；②其他抗心律失常药物治疗失败后，奎尼丁治疗有效。
此外，起源于右心室流出道的普通特发性单形性室速（RVOT-VT），很少发展为恶性多形性室速。最后，阿奇霉素的促心律失常作用很少导致多形性室速。
2.遗传性离子通道病所致多形性室速
（1）Brugada综合征
图3Brugada综合征中的多形性室速
A：典型的Ⅰ型Brugada模式（仅V1-V3导联）；
B：自发性多形性室速恶化为室颤（植入式除颤器记录的图像）。注意触发多形性室速的相对较短的偶联间期（398ms）；
C：年轻Brugada综合征患者的心律失常电风暴。胸前导联（V1-V6）位于第2和第3肋间，而非标称位置。心律失常为间歇依赖性。起始搏动的电轴偏上，表明起始点位于右心室下半部，而不是预期的右心室流出道的起始点。注意Ⅰ型Brugada模式在短周期后消失，用*表示。
诊断
Brugada综合征的典型心律失常是一种多形性室速，由偶联间期较短的异位搏动触发（较特发性室速长）。自发性心律失常的记录主要来自植入式除颤器的腔内心电图记录（图3B）。因此，在Brugada综合征中，自发性多形性室速的起源部位相关的信息有限。假定为RVOT，但RVOT故事性病例（Anecdotalcases）表明并非总是如此（图3C）。
在心脏骤停后不久胸导联出现ST段抬高的患者中，Brugada综合征应与前壁心梗或孤立性右室梗死引起的缺血性室颤进行鉴别诊断，对应导联无ST段压低时支持Brugada的诊断。随着时间的推移，Q波的发展有利于区分这两种情况。由于缺血性室颤较为常见，且进行血运重建有效，因此有疑问时需进行紧急冠脉造影。此外，ST段抬高可能是由于复苏期间重复的直流电刺激引起，但其为短暂现象。
复苏期间交感神经的张力激增或可降低ST段抬高，因此心脏骤停复苏后无ST段抬高无法除外Brugada综合征（1/3的患者无ST段抬高）。当间接证据提示Brugada综合征，且未观察到诊断性心电图时，12导联Holter（心前导联置于较高的肋间隙）或钠通道阻滞剂试验（阿义马林、氟卡尼、普鲁卡因胺或吡西卡尼）有助于获得典型的Brugada心电图。然而，钠通道阻滞剂激发试验可能会导致假阳性，且或可引起危及生命的心律失常（较为少见）。
紧急治疗
病例系列报道显示，常规抗心律失常药物对Brugada综合征中的室颤电风暴无效，但可通过静脉注射异丙肾上腺素和/或口服奎尼丁治疗。这些药物可以通过增加钙电流（异丙肾上腺素）或阻断瞬时外向钾电流（ITo）来恢复复极均质性。虽然尚无随机对照试验验证，但可信的证据支持将异丙肾上腺素和奎尼丁作为Brugada综合征心律失常电风暴的一线治疗。西洛他唑和贝普地尔可用于不耐受奎尼丁的患者。
值得注意的是，经心外膜射频消融心律失常基质的右室流出道对复发性室颤患者有效。
（2）短QT综合征（SQTS）
诊断
SQTS中的多形性室颤是由偶联间期超短的异位搏动触发。然而，定义“短QT”绝非易事。大多数遗传确认的SQTS患者的QTc≤340ms，但QTc也可能更长。事实上，健康人群和LQTS人群的QTc之间存在相当大的重叠，健康人群和SQTS人群的QTc之间也存在相似的重叠。
紧急治疗
由于其为短偶联间期触发的其他形式的多形性室速，因此可使用延长QT间期的药物（如胺碘酮）进行治疗，其他药物无效时，奎尼丁是治疗SQTS相关心律失常电风暴的有效方法。此外，一些数据表明，双异丙吡胺可能有效。
（3）特发性室颤和早期复极
图4特发性室颤中的多形性室速
A和B：19岁男性在心脏骤停复苏后发生的两次自发性多形性室速。His束QTc是362ms，代表健康男性QTc正常值的下限。注意极短偶联间期触发的心律失常（两个事件的偶联间期均为270ms）。在12导联心电图中，两个事件的第一个QRS波相同，第二到第五个QRS波非常相似。
C和D：特发性室颤女性患者的心律失常电风暴。心电图是在12.5mm/s的纸速下记录。偶联间期较短，为351ms。第一次事件在10s自发终止，第二个事件需要直流电击终止。
这两例患者均进行奎尼丁治疗，且已有10年以上未发生心律失常。
诊断
特发性室颤在休息时发作，通常是一种症状。从经典定义来讲，可通过除外室颤的所有病因来诊断特发性室颤。然而，一旦记录到室颤发作的特殊模式（超短偶联间期的早搏），便可诊断。基于这一点，鉴别诊断减少到了少数引起短偶联间期的多形性室速，如缺血性室颤（包括冠脉痉挛）、Brugada综合征和SQTS。一旦除外缺血性室颤，则对奎尼丁治疗有高度反应。
紧急治疗
病例报道确定了奎尼丁治疗特发性室颤的疗效。当前指南和共识也认可了奎尼丁在治疗特发性室颤或Brugada综合征（以心律失常电风暴为表现）中的疗效。此外，奎尼丁对伴有早期复极的特发性室颤患者也有效。异丙肾上腺素对此类患者同样有效。
维拉帕米可用于短偶联间期的尖端扭转型室速（其与特发性室颤很难区分）患者。病例报道提示，维拉帕米可抑制触发室颤的异位搏动。然而，维拉帕米无法预防早期复极患者室颤的复发。
（4）起源于RVOT的特发性多形性室速
诊断
典型患者为健康成年人（39-45岁），有6-10年心悸病史，表现为恶性晕厥。大多数患者（56%-85%）为女性，有正常的窦性QRS波。起始搏动的电轴下偏，为左束支传导阻滞（LBBB）模式，提示RVOT起源。多形性室速较快，周期长度平均为224-270ms，特发性单形性室速则为330-380ms。
紧急治疗
几乎所有特发性多形性RVOT-VT相关的病例均进行了RVOT早搏射频消融治疗。因此，没有此种多形性室速对抗心律失常药物治疗反应的数据。在间歇依赖型多形性RVOT-VT病例中，心房起搏（80/min）已成功用于防止复发，直至消融完成。
（5）药物诱发的多形性室速（无QT间期延长）
大多数药物诱发的多形性室速可归因于药物诱发的LQTS，但在没有QT间期延长的情况下，短偶联间期的室性早搏触发的多形性室速所致心律失常综合征可归因于阿奇霉素治疗。阿奇霉素可增强去极化钠电流，但细胞内钠负荷的增加如何引起心律失常仍有待解释。在进行依鲁替尼治疗的血液恶性肿瘤患者中同样可发生相似的心律失常。在进行依鲁替尼持续治疗的患者中，可应用奎尼丁抑制心律失常。
（6）器质性心脏病引起的多形性室速
这类疾病包括：①缺血性室颤（急性心肌缺血引起的多形性室速）；②无缺血证据的冠心病患者的浦肯野相关的多形性室速。
①缺血性室颤
图5缺血性室颤
在急性ST段抬高型下壁心梗期间，两例自发性多形性室速恶化为室颤。注意触发室颤的偶联间期极短（B图：252ms）。
诊断
缺血性室颤的心电图有两个主要特征：
①多形性室速在ST段抬高幅度最大处起始；ST段抬高积累越高，室颤风险越大；
②缺血性室颤由短偶联间期的室早触发。近期的一项研究显示，触发缺血性室颤的偶联间期最短。事实上，缺血性室颤起始期间（305±53ms）的超短偶联间期与特发性室颤（320±52ms）相当。
鉴别诊断包括Brugada综合征和恶性早期复极，其分别可在前壁和下壁ST段抬高期间引起室颤。
紧急治疗
指南推荐，缺血性室颤复发期间，患者可静注β受体阻滞剂（考虑胺碘酮和利多卡因），进行深度镇静和紧急血运重建治疗。患者必须进行紧急血运重建治疗。然而，在急性心梗期间，药物难治性室颤或持续性室颤可能会阻碍患者被转运至导管室。在持续性室颤患者转运及紧急血运重建期间，可应用机械式胸外按压装置辅助治疗，但存活率较低。考虑到患者的心电图及生理学反应与对奎尼丁有反应的疾病（如Brugada综合征）相似，因此奎尼丁可能对缺血性室颤有价值。实际上，在缺血性心律失常动物模型中进行的试验表明，奎尼丁较利多卡因和普鲁卡因更有效。
②无急性缺血的冠心病患者的浦肯野相关多形性室速。
诊断
典型患者多在急性心梗后3-5天发生室颤（患者进行急诊冠脉支架治疗）。连续、多导联心电监护仪不显示可提示缺血的ST段改变（图6A）；更可能显示形态单一和短偶联间期的室性早搏（可持续数小时，但可能未引起注意）。最后，一个短偶联间期异位搏动触发多形性室速。偶联间期为358±38ms，较缺血性室颤长。
图6与急性心肌缺血无关的冠心病患者的浦肯野相关（奎尼丁有效）的多形性室速
A和B：心律失常电风暴患者中发生的两次多形性室速（QT间期正常，无缺血迹象）。静注利多卡因、镁及胺碘酮无效后，进行奎尼丁治疗。
C：51岁男性，最初为急性前壁梗死，血运重建4天后发生心律失常并伴有频发的多形性室速。经胺碘酮治疗无效后，使用奎尼丁治疗。
紧急治疗
AHA指南指出，在复苏期间静注胺碘酮可减少复发性室速/室颤。浦肯野相关室速所致心律失常对常规抗心律失常药物（包括胺碘酮）无效；急诊介入治疗的帮助也不大。目前指南强调，对于冠脉搭桥后数天内发生的多形性室速所致心律失常患者，应评估移植动脉的通畅性。从经验上来讲，在搭桥术后不久发生的多形性室速患者中，心律失常电风暴对血运重建的反应＜20%。
另一方面，在其他药物治疗无效的患者中，可使用奎尼丁（有效）进行治疗。使用剂量为：口服硫酸奎尼丁600mg，之后每3h服用400mg，直至心律失常电风暴消失，之后每8h服用400mg；口服氢化奎尼丁的等效剂量为600mg，之后每8h服用300mg，再之后每12h服用300mg。然而，奎尼丁治疗的最佳持续时间尚未确定。此外，部分冠心病和药物难治性多发性室速患者还可应用胸段硬膜外麻醉和心脏交感神经去除术。
第三步：心律失常与运动有关吗？
1.运动诱发的多形性室速
（1）儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）
诊断
在儿童时期，CPVT通常为运动或情绪激动时的晕厥或心脏骤停。在成人中，CPVT较为少见，可表现为与压力无关的心脏骤停。除窦性心动过缓外，患者的基线心电图正常。通常患者的QT间期正常，但在运动期间患者突然的心率变化和显著U波也会导致异常的QT反应。患者对运动及异丙肾上腺素输注的反应可重复，且几乎为诊断性（图7A和图7B）：随心率增快，房/室性心律失常的严重程度从早搏到心室性二联律、多灶性早搏、双向性室速、快速非持续性多形性室速（较少诱发室颤）。
图7运动诱发的多形性室速
A和B：6岁男童运动试验期间的心电图，表现为运动性晕厥，诊断为CPVT。最初患者仅进行β受体阻滞剂治疗，数年后同时进行β受体阻滞剂和氟卡尼治疗，15年来患者无任何症状。A为在次极量运动期间出现双向室速（蓝色和红色箭头）；B最大运动量期间的多形性室速（黑色箭头）。
C：冠心病患者运动试验恢复阶段的心电图。运动诱发了缺血性室颤，并接受了血运重建治疗。
运动试验无效时，心脏骤停幸存者的CPVT可能仍然未被诊断，其原因或为缺氧性脑损伤或缺乏意识，以及其他所有试验（包括冠脉造影正常）的阴性结果，导致心脏骤停的结果无法解释，且无法植入心脏除颤器。此类病例可能会因室颤植入心脏除颤器遭受反复电击而复发。
紧急治疗
在心律失常电风暴期间，推荐通过镇静来预防多形性室速再发。心律失常的长期预防包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂，但由于后续运动试验中有症状复发或诱发严重心律失常的可能，因此30%的患者需要进行其他治疗。1C类药物（氟卡尼或普罗帕酮）可阻断RYR2钙通道和钠电流，对CPVT非常有效。心脏去交感神经术是一种有效的辅助治疗方法。部分病例中也应用了维拉帕米。植入式心脏除颤器有助于挽救生命，但也可能会导致心律失常。在接受β受体阻滞剂和氟卡尼全面治疗的患者中可植入该设备，且应设置较长的检测时间，以延迟电击传递，直至多形性室速恶化为电击可终止的室速。
（2）运动诱发的缺血性室颤
严重冠脉病变患者可能会在运动试验期间或之后不久发生缺血性室颤（图7C）。其心电图特征与急性心梗期间描述的缺血性室颤相似。
（3）运动诱发的多形性室速
在高强度运动试验期间，无心脏病的患者可能会出现短时间的多形性室速（无论是运动高峰期还是恢复期）。在无心脏病或心肌缺血证据的情况下，这种类型的心律失常通常无法重现，重复进行几次类似强度的运动试验亦如此。这种偶然发生的心律失常被认为是良性的。
医脉通编译自：SamiViskin,EhudChorin,DanaViskin，etal.PolymorphicVentricularTachycardia:Terminology,Mechanism,Diagnosis,andEmergencyTherapy.Circulation.2021;144:823–839.
