进展 | 心衰患者的联合用药治疗，ARNI表现更优！

发布时间：2021-09-29 21:54:04来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

尽管目前的心衰治疗共识建议使用指南指导的药物治疗策略（GDMT）治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），但注册数据显示HFrEF的GDMT治疗率仍较低。

在PARAGIDM-HF研究中，应用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的慢性HFrEF患者与应用依那普利组相比，可显著降低心血管死亡率或心力衰竭（HF）住院率。因此，指南建议条件允许的HFrEF患者都改用沙库巴曲缬沙坦治疗。

改用沙库巴曲缬沙坦是否需要早期调整基础GDMT的启动、剂量和维持尚不清楚。近期发表在《EuropeanJournalofHeartFailure》的一项研究探究了使用ARNI对HFrEF患者应用β受体阻滞剂和MRA的影响。让我们一起来看看吧！

研究方法

PARADIGM-HF是一项全球性、双盲、主动对照试验，纳入了NYHA心功能分级II-IV级的HFrEF（射血分数≤40%）患者。

患者首先接受连续的主动导入期，即依那普利从小计量滴定至10mgbid，随后使用沙库巴曲缬沙坦滴定至200mgbid，以评估两种研究药物在目标剂量下患者的耐受性。

完成导入期的患者，随机接受沙库巴曲缬沙坦200mgbid或依那普利10mgbid治疗，随后进行中位时间为27个月的随访。在随访6个月和12个月后，收集β受体阻滞剂（卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔）和MRA（螺内酯和依普利酮）的使用情况和剂量信息。

在基线状态未接受β受体阻滞剂和MRA治疗的患者中，随访比较了新启动治疗的情况。同样，在基线状态下接受β受体阻滞剂和MRA治疗的患者中，在随访期间比较了停药情况。

研究结果

１.基线特征

总的来说，在随机分组的8399名患者中，8398名（99.9%）在基线状态有完整的β受体阻滞剂和MRA的药物使用情况/剂量数据。在随访12个月后，分别获得了7341名（87.4%）和7340名（87.4%）接受β受体阻滞剂和MRA治疗的患者完整的药物/剂量数据。

２.在12个月随访期间，β受体阻滞剂的使用情况

两组间β受体阻滞剂的使用在基线情况下相似（沙库巴曲缬沙坦87.4%：依那普利86.8%，P=0.40），在6个月（88.0%：88.2%，P=0.88）和12个月随访时均相似（87.9%：87.6%，P=0.63）。

在基线状态下使用β受体阻滞剂的所有患者中，有47.7%的患者使用剂量大于50%的目标剂量，17.4%的患者使用剂量大于100%的目标剂量。

在任何时间点，沙库巴曲缬沙坦和依那普利组的平均β受体阻滞剂应用剂量均无显著差异（表1）。

表１.按治疗分配随时间变化的循证治疗剂量

接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者，

在基线时使用≥50%β受体阻滞剂目标剂量的比率较高(42.7%：40.4%，P=0.036)，但在随访6个月(43.2%：41.9%，P=0.24)和12个月(43.8%：42.6%，P=0.24)后没有显著差异(图1)。

图１.按治疗分配的β-受体阻滞剂使用剂量

根据在6个月以及12个月随访情况，在沙库巴曲缬沙坦和依那普利组中，基线未使用β受体阻滞剂的患者起始用药频率较低且相似（图2A），基线服用β受体阻滞剂的患者停药频率也相似（图2B）。

图２Ａ.随访开始后起始药物使用

图２Ｂ.随访开始后停用药物

３.在12个月随访期间MRA的使用情况

接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者，

MRA使用率在基线时(53.9%：56.4%，P=0.02)

和随访6个月时(53.4%：56.9%，P=0.05)均低于依那普利组。

而随访12个月后，两组使用MRA的比例没有显著差异(54.6%：56.0%，P=0.23)。在所有时间点，各组间螺内酯和依普利酮的平均使用剂量相似(表1)。

在未进行MRA治疗的患者中，

使用沙库巴曲缬沙坦和依那普利的两组在治疗6个月和12个月后，起始MRA的治疗没有显著差异（图2A）。

然而，在接受MRA治疗的患者中，与依那普利组相比，接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者在随访6个月后停用MRA的发生率较低[101例(4.7%)：132例(5.9%)，P=0.08]，在随访12个月后此差别更为显著[125例(6.2%)比187例(9.0%)，P=0.001](图2B)。

结果讨论

考虑到对HFrEF患者疾病改善的多种益处，在心衰患者治疗中应着力实现多种推荐药物联合治疗的方案。

然而，许多疗法都会影响血流动力学、电解质平衡和肾功能，预先启动某些GDMT药物可能会影响其他核心治疗药物随后使用的耐受性。所以在不影响其他基础疗法的情况下整合新的GDMT是HFrEF治疗的一个主要目标。

在PARADIGM-HF试验中，服用沙库巴曲缬沙坦的患者MRA的停用率较低。

这表明使用沙库巴曲缬沙坦可能有助于应用MRA的维持。对肾功能的有利影响可能促进持续的MRA治疗。

先前的研究报告也发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦的高钾血症发生率较低，这也可能是MRA停用率较低的原因。因为GDMT的治疗变化更可能发生在住院期间，而众所周知沙库巴曲缬沙坦可促进临床稳定性，所以较低频率的MRA中断可能与应用ARNI后较低的心衰住院率和治疗改变率有关。

现在共识声明建议适合使用ARNI的患者应尽早启动ARNI治疗，因为其似乎不会导致其他基础性GDMT药物的停用。

研究结论

HFrEF的GDMT治疗方案需要同时平衡多个因素，包括血流动力学、肾功能、电解质、耐受性和依从性等等。

在PARADIGM-HF试验中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦的起始治疗不影响β受体阻滞剂的使用和剂量，并且与基础MRA治疗的中断较少相关。这些结果表明使用沙库巴曲缬沙坦可将其他背景HFrEF治疗的中断降至最低，并可能促进MRA的持续使用。

来源：

Effectofsacubitril/valsartanvs.enalaprilonchangesinheartfailuretherapiesovertime:thePARADIGM-HFtrial.EurJHeartFail.2021Sep;23(9):1518-1524.doi:10.1002/ejhf.2259.

作者：王学思首都医科大学附属北京安贞医院

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