秦川论剑｜后有追兵、前有堵截-ADR技术开通大角度硬近端纤维帽同侧逆向前降支CTO一例

发布时间：2021-10-07 14:23:54来源：Clinic門诊新视野

术者：陕西省人民医院心血管内一科张勇教授

正向内膜下重回真腔技术（ADR）虽然是开通CTO的三大技术之一，但国内开展并不普遍。陕西省人民医院心血管内一科张勇教授继在本公众号开设“无头案”栏目之后，此番又推出“秦川论剑”栏目，将自己积刻苦钻研ADR技术之心得及经典手术案例，与目前正在突破“瓶颈”的中青年术者一起分享交流和学习，希望通过共同探讨给大家的临床工作带来帮助。

病史资料患者男性，64岁；以“间断胸痛胸闷4月”为主诉入院，外院造影示右冠旋支95%狭窄，前降支100%CTO闭塞，开通前降支失败，于旋支植入支架，现为开通前降支，来我院。既往史：“高血压病”病史2年，“糖尿病”病史4年；无烟酒嗜好；查体：血压152/91mmHg，双肺呼吸音清，心率66次/分，心脏听诊未闻及杂音。血常规示：未见明显异常；尿粪常规：未见明显异常；心肌酶示：未见明显异常；糖化血红蛋白：8.2%；肌钙蛋白T：未见明显异常；肝功能电解质：未见明显异常；肾功能：未见明显异常；血脂示：未见明显异常；凝血四项及D-二聚体：未见明显异常；NT-proBNP537pg/mL；心脏超声：EF58%，左室后壁运动幅度减低；心电图（见图1）；诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能II级；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；给予冠心病标准化治疗后，症状仍无法明显缓解。

图1：心电图结果

外院造影示：旋支95%狭窄；前降支100%CTO闭塞，入路不明显，前降支逆灌注为第一间隔支同侧逆灌，第一间隔支近段重度狭窄，未见右冠至前降支逆灌侧枝（见动图1-8）。外院处理过程：貌似XT、Gaia系列导丝失败，未突破近段纤维帽找到前降支血管结构，处理了旋支血管（见动图9-11）。

造影左冠头位

造影左冠右肩

造影左冠肝位

造影左冠蜘蛛位

造影左冠左肩

造影右冠右前斜

造影右冠头位

造影右冠头位观察逆灌注

首次XTA失败

首次Gaia失败

首次处理了右冠

前向无明显入路，纤维帽硬，不容易突破，逆向条件差，形成“后有追兵、前有堵截”的局面。分析该失败案例，手术存在3个难点：（1）如何突破近段纤维帽进入前降支血管结构内？（2）近端纤维帽硬，角度大，进入内膜下是个必然，进入内膜下如何重回真腔，平行导丝、RDR、ADR？（3）同侧逆向，ADR技术怎么提供穿刺方向？手术策略与预案：右冠至前降支无逆向侧枝，间隔支提供同侧逆灌注，侧枝条件差且近段重度狭窄，逆向技术可引起患者严重心绞痛，成功率低，即使走逆向，也需要一定前向准备，可做为备选方案；前降支角度大，近段纤维帽硬，前向进入内膜下是预期的，如进入内膜下优先考虑ADR，可安全快速高效开通血管；可通过双腔微导管辅助、SideBase、IVUS辅助等技术硬导丝突破近段纤维帽进入前降支血管结构；如何解决同侧逆向ADR穿刺方向问题：（1）选择乒乓Guiding微导管超选造影；（2）球囊封堵近段造影或半选择造影提供穿刺方向；（3）均存在困难时选择盲穿，然后交换P200前行，XTA亦可行，盲穿需要看到导丝Stingray球囊分离征象、有明显的落空感、导丝前行顺畅；指引导管造影，进一步观察同侧逆向细节；综合上述理由，我们首选ADR技术。

指引导管造影再次确认第一间隔支同侧逆向，逆向条件不佳（见动图12-13）；XTA导丝失败，P200导丝失败（见动图14-15）；Gaia3耐心试探进入前降支血管结构内，跟进Corsair微导管（见动图16-17）；Gaia3无法调入进入血管真腔（见动图18）；M12导丝顺手穿刺仍未成功，送入Corsair微导管至着陆区（见动图19-20）；双轨征、单轨征，球囊封堵，避免同侧造影引起前向血肿加大，造影确认穿刺方向，CP12穿刺进入真腔（见动图21-24）；丢失了小对角支，但最终结果尚满意（见动图25-26）。

头位指引导管造影

XTA失败

P200导丝失败

Gaia3进入前降支血管结构内

跟进corsair微导管

Gaia3进入内膜下无法调入真腔

M12穿刺失败

Cosair微导管至着陆区

双轨征

单轨征

球囊封堵状态下造影确认穿刺方向

CP12穿刺进入血管真腔

最终结果

最终结果

（1）在大角度迂曲CTO中，硬导丝容易进入内膜下，特别在逆向条件差时，ADR是优先选择的安全高效术式；（2）同侧逆向可选择乒乓Guiding微导管超选造影、球囊封堵近段造影或半选择造影提供穿刺方向、盲穿；（3）ADR术式容易丢失边支，应避免丢失重要边支；（4）熟练掌握正向、逆向及ADR多种术式，做到有备无患（5）避免逆向技术涉及“无辜”血管，尤其是“有问题”的供血血管，使手术更加安全；（8）无理想逆向条件或逆向失败，前向导丝进入内膜下无法成功，ADR技术可发挥更大的作用；（9）ADR技术更加快速高效，可明显缩短手术时间，手术时间越短，患者就越安全。

张勇陕西省人民医院心血管

内一科

主任医师，医学博士，毕业于西安交通大学医学院。陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员，陕西省医师协会心力衰竭专业委员会委员，《中华高血压杂志》中青年编委。熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂冠心病介入诊断及治疗术，在冠脉分叉病变介入治疗、左主干病变介入治疗、IABP及ECMO支持下CHIP病变介入治疗、冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的临床经验，熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术，形成了软硬导丝相结合的技术特点，CTO开通率在95%以上；熟练掌握冠状动脉钙化旋磨术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS在冠脉优化治疗中的应用及多种冠脉辅助器械的应用（Guidezilla、Corsair微导管、Finecross微导管、双腔微导管、Tornus微导管、抽吸导管、药物球囊、切割球囊等）；熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项，参与国家高技术研究发展计划（863计划）1项、国家自然科学基金2项、省部级科研基金2项；发表论文38篇，其中以第一作者发表中英文核心论文10篇，以第一或通讯作者发表SCI索引论文10篇；主编专著1部，主译专著1部，参编专著1部。

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