隐蔽性脑小血管病的管理，这些内容你都清楚吗？

发布时间：2021-10-09 20:21:02来源：医脉通神经科

脑小血管病（SVD）是指在CT或MR脑成像或病理检查中发现的脑损伤，被认为是由穿入大脑的小血管疾病引起的，主要是白质和深灰质。全谱包括在神经影像学上偶然发现的隐蔽性SVD（ccSVD），以及SVD相关的临床表现，包括卒中、认知功能下降或痴呆、情绪或身体功能障碍。最能描述病理-解剖脑损伤的是白质高信号（WMH）、腔隙性梗死、微出血和血管周围间隙异常扩大。

SVD被认为是造成25%的缺血性卒中和大多数老年患者出血性卒中的原因。SVD还是血管性认知障碍和血管性痴呆的最常见原因，并且常见于伴有其他痴呆病理的混合性痴呆，也是老年人步态和平衡问题以及情绪障碍的常见原因。然而，在无明显神经学病史的患者CT或MRI脑成像中也可经常发现SVD，导致这些病变被称为“隐蔽性”SVD。

欧洲卒中组织（ESO）指南提供了基于证据的建议，以帮助临床医生在管理ccSVD方面做出合理的临床决策，特别是白质高信号和腔隙性梗死，以防止不良临床结局。该指南是根据ESO标准操作程序和建议分级、评估、开发和评估（GRADE）方法制定，本文对指南进行了翻译整理，以供参考。

01

在隐蔽性脑小血管病（WMH和/或腔静脉狭窄）患者中，抗高血压治疗是否能减少缺血性或出血性卒中、认知衰退或痴呆、依赖性、死亡、主要心脏不良事件（MACE）、活动或情绪障碍？

推荐意见：

建议高血压ccSVD患者（≥140/90mmHg）使用降压治疗，以防止SVD病变和相关临床表现的扩大。（证据等级：非常低；推荐强度：强）

专家共识：

①应适当监测和控制血压。如果血压控制良好，不建议任何特定的抗高血压治疗。

②对于ccSVD患者，目前没有足够的证据提倡以低于标准目标的BP水平为目标，尽管与传统降压指南相比，更强化的降压与WMH负担进展较慢相关。

③在因其他原因推荐强化降压目标的ccSVD患者中，没有强有力的证据表明这可能是有害的。

④根据目前的证据，专家组一致不支持对血压正常的ccSVD患者进行系统性降压。

02

在隐蔽性脑小血管病（WMH和/或腔隙性）患者中，抗血小板治疗是否能减少缺血性或出血性卒中、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动或情绪障碍？

推荐意见：

建议对ccSVD患者进行抗血小板治疗，以减少缺血性或出血性卒中、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动或情绪障碍等临床结局事件。（证据等级：非常低；推荐强度：弱）

专家共识：

①在没有其他治疗指征的情况下，建议不要使用抗血小板药物来预防ccSVD患者的临床结局。

②如果没有其他治疗指征，使用抗血小板药物预防脑SVD进展可能对老年患者（≥70岁）有害。

03

在隐蔽性脑小血管病（WMH和/或腔隙性）患者中，降脂治疗是否能减少缺血性或出血性卒中、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动或情绪障碍？

推荐意见：

没有发现足够高质量的证据来预防ccSVD的临床结局，无法对降脂提出明确的建议。然而，在血管事件高危人群的一级预防中，降脂是有效的。（证据等级：非常低；推荐强度：弱）

专家共识：

即使没有他汀类药物治疗的其他适应症，在ccSVD患者中也可以考虑使用他汀类药物降低血脂，以延缓ccSVD的进展，尽管这种延迟进展的临床意义尚待证实。

04

在隐蔽性脑小血管病（WMH和/或腔隙性）患者中，进行生活方式干预（戒烟、减轻体重、饮食干预、体育锻炼、认知/社会干预）能否减少缺血性或出血性卒中，认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动或情绪障碍？

推荐意见：

①在ccSVD患者中，体育锻炼对认知有益，也可能对活动能力、脑血管事件的发生率和全因死亡率有益，因此建议定期进行有规律的体育锻炼。然而，不能根据目前的证据对特定的物理干预提出建议。（证据等级：非常低；推荐强度：弱）

②在ccSVD患者中，没有明确的证据表明其他非身体生活方式干预对临床结局具有有益影响。（证据等级：非常低）

专家共识：

没有直接的证据表明任何特定的生活方式干预可预防ccSVD患者的临床结局。但是，在ccSVD患者的血管疾病一级预防中推荐的健康生活方式干预是合理的（包括但不局限于维持健康的体重、促进运动、避免吸烟和过量饮酒、健康均衡饮食等）。

05

对于可能（或可能不）需要降糖治疗的隐蔽性脑小血管病（WMH和/或腔隙性）患者，使用降低血糖水平的药物，能否减少缺血性或出血性卒中、认知能力下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动或情绪障碍？

推荐意见：

在同时患有ccSVD的糖尿病患者中，建议酌情使用基于当前指南的降糖治疗，包括推荐的血糖和HbA1C目标，以管理个体患者的糖尿病。但不推荐任何特定的降糖治疗。（证据等级：非常低）

专家共识：

①应适当监测血糖水平，以便根据医疗护理标准进行控制。

②不建议任何特定的药物来获得适当的血糖控制。

③目前没有足够的证据推荐靶向不同于标准靶标的特定葡萄糖或HbA1c水平。

④没有证据支持任何治疗干预可降低正常血糖水平。

06

对于隐蔽性脑小血管病（WMH和/或腔静脉疾病）患者，使用传统的抗痴呆药物（如美金刚、多奈哌齐、加兰他敏等），能否减少认知能力下降或痴呆？

推荐意见：

对于ccSVD患者，建议不要使用常规的抗痴呆药物，包括胆碱酯酶抑制剂或美金刚，作为减少认知功能下降或痴呆的手段。（证据等级：非常低；推荐强度：弱）

专家共识：

①考虑到目前缺乏胆碱酯酶抑制剂和美金刚在ccSVD患者中的证据，以及在VCI或血管性痴呆患者中的较小影响，建议不要在ccSVD患者中使用这些抗痴呆药物以预防或减少认知功能下降。

②在ccSVD患者中使用任何其他抗痴呆药物预防或减少认知功能下降的证据不足。

07

总结

隐蔽性（无任何明确的临床症状）小血管疾病是脑成像扫描中的常见结果，尤其是在50-55岁或以上的人群中，并且会增加未来卒中、痴呆、依赖性、活动和情绪障碍的风险。ccSVD患者应检查血压，如果患者的血压较高，则需要根据当前的血压指南严格控制血压。

ccSVD患者可以接受他汀类药物治疗，因为ccSVD代表了一组血管事件风险增加的人群，降脂有利于血管疾病的一级预防。ccSVD患者不应吸烟，他们应该定期锻炼，因为除了运动对一般健康的益处外，它还可能有助于预防认知能力的下降，延缓痴呆的发作。健康的饮食包括大量的绿叶蔬菜，避免超重和良好的睡眠习惯，对身体健康都很重要。根据目前的糖尿病指南，糖尿病合并ccSVD的患者应重点保持血糖得到良好控制。此外，没有任何证据表明目前用于治疗阿尔茨海默氏痴呆的药物，如胆碱能药物或美金刚，对ccSVD患者有帮助，除非有其他服用这些药物的原因。

医脉通编译自：WardlawJM,DebetteS,JokinenH,etal.ESOGuidelineoncovertcerebralsmallvesseldisease.EurStrokeJ.2021;6(2):IV.doi:10.1177/23969873211027002