那么多种二甲双胍不知如何选择？

发布时间：2021-11-01 22:58:36来源：一附院内分泌科

二甲双胍的作用机制二甲双胍是目前应用最广泛的降糖药，无论是1型糖友还是2型糖友都可以服用。它是通过抑制糖异生和糖原在肝脏的分解，降低肝糖输出，减少进入血液的葡萄糖总量，从而降低血糖值。服用二甲双胍能改善胰岛素抵抗、增强肌体组织对胰岛素的吸收利用，还能避免低血糖。

二甲双胍伤肝吗？

不伤肝！

二甲双胍经过胃肠道吸收进入血液循环，不经过肝脏代谢，直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，因此二甲双胍无肝毒性。

糖尿病患者根据肝功能情况，决定是否可以服用二甲双胍：

肝功能正常的糖尿病患者在医生的指导下服用二甲双胍，不会造成肝损害。

当糖尿病病友因为脂肪肝等原因引起血清转氨酶轻度增高时，只要在正常上限3倍以内（小于120单位/升）均可以正常应用二甲双胍，但需要监测肝功能变化。

由于肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限（120单位/升）或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。

二甲双胍伤肾吗

二甲双胍经肾脏排泄，但不会损伤肾脏。

二甲双胍的原形通过尿液排出体外，12-24小时可以清除90%，对肾脏没有损害。

但是，肾功能不全的糖尿病患者使用二甲双胍可导致药物在体内蓄积，使其血药浓度远超常规治疗剂量下的血药浓度，进而增加乳酸性酸中毒（一种糖尿病急性并发症）等不良反应的风险。

因此，糖尿病患者在应用二甲双胍的过程中需要监测肾功能，并根据肾功能状态决定是否需要减量或停药：

当肾小球滤过率（eGFR）在45-59ml/(min·1.73m2)之间，需要评估安全性，二甲双胍减量。

当肾小球滤过率（eGFR）低于45ml/(min·1.73m2)时，不能再服用二甲双胍。

很多糖尿病患者疑惑，我有蛋白尿还能吃二甲双胍吗？只要肾功能正常就可以吃，但最好每3个月检查一次肾脏功能。

目前，国内外的二甲双胍主要分为单一成分的普通片、缓释片（或胶囊）、肠溶片（或胶囊）以及联合其它类型降糖药的复方制剂。这四种剂型各有千秋，糖友们应该根据自己的实际情况选择适合自己的。

普通片价格便宜，但药效释放快，副作用大，但降餐后血糖的效果明显；缓释片可以在长时间内保证药效，但对餐后血糖的效果甚微；肠溶片在胃中不溶解，减少了药物对胃肠道的刺激；复方制剂结合了两种不同作用机制的降糖药，取长补短，实现药效最大化，副作用最小化。

“问上医”就根据国内一线网上药店平台的销售数据，为您总结四类二甲双胍中最具代表性的六种，希望对您有帮助。

生产企业：中美上海施贵宝制药有限公司

批准文号：国药准字H20023370

参考价格：0.5克*20片，45元，每片2.25元

常见用法用量：随餐服用，起始剂量为0.5克，每日两次，随餐服用，可每周增加0.5克，逐渐加至每日2克。

服药成本：5元/天

“问上医”药品评论：格华止是二甲双胍的进口原研药，降糖效果好，副作用小，但价钱较高。比较拮据的患者可在单日服用计量大，血糖不稳定的时候选用格华止。

生产企业：深圳市中联制药有限公司

批准文号：国药准字H44024853

参考价格：0.25克*48片，15元，每片0.3元

常见用法用量：一次0.25克，一日2~3次，每日最多不超过2克，随餐服用。

服药成本：0.9元/天

“问上医”药品评论：国产的二甲双胍仿制药虽然活性成分与原研药一致，但辅料和生产工艺并不相同，不过胜在价格便宜。因此，血糖控制良好、完全自费且需要长期服药的患者可选择国产二甲双胍仿制药。

生产企业：江苏正大天晴药业集团股份有限公司

批准文号：国药准字H20031104

参考价格：0.5克*30片，20元，每片0.6元

常见用法用量：起始量为0.5克，最大不超过2克。在进餐时或餐后整片吞服。

服药成本：2.4元/天

“问上医”药品评论：普通片剂型的二甲双胍药效释放快，一天要服药2~3次，但缓释片起效慢，每天只需服药1~2次，适合工作忙碌，常忘记服药的糖友。但缓释片降餐后血糖的作用不明显。

生产企业：石家庄市华新药业有限责任公司

批准文号：国药准字H20060164

参考价格：0.25克*60片，25元，每片0.4元

常见用法用量：晚餐时服用，每日一次，一次2片（0.5克），单日最大剂量不超过8片（2克）

服药成本：0.8元/天

“问上医”药品评论：力唐宁与泰白都是国产的二甲双胍仿制药，差别主要在于辅料和生产工艺，总得来说药效差别不大，但力唐宁价钱更便宜。

生产企业：北京利龄恒泰药业有限公司

批准文号：国药准字H11021560

参考价格：0.25克*24片，32元，每片1.3元

常见用法用量：起始剂量为0.25克，每日二次，餐前服用，成人最大剂量为每日1.8克，餐前15~20分钟服用

服药成本：2.6元/天

“问上医”药品评论：肠溶片的表面包裹着一层特殊的肠溶材料，在酸性的胃液中不会溶解，以保护胃肠道不受药物刺激，适合二甲双胍普通片不耐受的糖友。

生产企业：阿斯利康制药有限公司

批准文号：国药准字J20171032

参考价格：2.5mg沙格列汀/1000mg盐酸二甲双胍缓释片，14片，128元

常见用法用量：每日一片，最大剂量不超过2片

服药成本：9.1元/天

“问上医”药品评论：二甲双胍联合沙格列汀保证了降糖效果，且缓释剂型减少了药物对胃肠道的刺激，虽然跟二甲双胍单一制剂比起来贵了一些，但对于需要联合用药的患者来说，性价比还是很高的。

全球几乎所有的指南都推荐二甲双胍作为Ⅱ型糖尿病的一线首选用药1。

为什么这个药物经历了60年，还能历久弥新，被医生和患者认可呢？

图1：糖尿病患者的冠心病一级预防

其实一般来说，药物的降糖能力强，带来低血糖的风险也高，比如胰岛素、磺脲类药物等都是强效降糖药物，但低血糖风险高。

但是使用二甲双胍没有这方面的担忧。

研究显示2-4：二甲双胍是目前降HbA1c疗效最强，且没有低血糖风险的降糖药

二甲双胍的降糖机制为减少外周胰岛素抵抗，对于基线血糖值越高的患者，降糖效果越好。

二甲双胍是目前降HbA1c疗效最强的降糖药2-4，见图2。

图2：二甲双胍及各种口服降糖药降糖疗效对比

国内是否有针对二甲双胍疗效的研究呢？

纪立农研究显示5：二甲双胍强效降低新诊断T2DM患者HbA1c1.8%，疗效不受BMI影响

纪立农教授等人进行的研究5，将正常体重、超重、肥胖的三组患者，在接受二甲双胍16周治疗后，测量患者HbA1c下降值。

研究发现，肥胖组的三组间HbA1c均下降。用于正常体重的T2DM患者，同样有效，使患者HbA1c下降1.8%，与超重/肥胖患者无异，见图3。

图3：三组间HbA1c降幅

没有统计学差异（P=0.664）

这项研究结果说明，二甲双胍用于不同BMI水平的患者，降糖疗效相似，其降糖作用不受BMI影响。

MARCH研究事后分析6：基线HbA1c>8%的新诊断患者二甲双胍单药强效降HbA1c>2%

一项我国MARCH研究最新发表的事后分析6，共纳入711名参与MARCH研究的患者的数据，根据基线HbA1c水平分为HbA1c<7%、HbA1c7-8%和HbA1c>8%三个亚组进行分析。

结果显示，无论治疗24周还是48周，二甲双胍组不同基线HbA1c的患者均观察到HbA1c自基线显著降低（P<0.001），且基线HbA1c>8%的新诊断患者二甲双胍单药强效降HbA1c>2%，见图4。

图4：三组不同HbA1c使用二甲双胍的降幅

总结

总之，二甲双胍一线首选的地位不容动摇。

不仅被全球各大指南推荐，而且在中国也发现单药强效降糖、减轻体重、不增加低血糖不良反应的作用，相信二甲双胍这个“神药“可以陪伴和治疗糖尿病人更久更远。

二甲双胍是衍生自法国丁香中的一种化合物。作为一种降糖药，从1958年英格兰开始使用到现在已经有60多年了，经久不衰，这也说明了它具有很好的安全性。近期的研究发现其除了降糖作用之外，又发现了一些新的作用，其中一项就是在心血管方面的保护作用，今天和大家聊一聊这方面的事情。

我们知道在细胞的能量代谢中，有各种各样的酶参与其中，AMP依赖的蛋白激酶(AMPK)被认为是非常重要的一类酶，它催化着非常重要的化学反应。遗传学和药理学研究认为，AMPK是机体保持葡萄糖代谢平衡所必需的。

AMPK存在于各种代谢相关的细胞中，它能被机体各种刺激激活，包括细胞压力、运动、激素及其它能影响细胞代谢的物质。一般认为该激酶的激活是应对应激的反应，比如低血糖、低氧、缺血和休克等。当人们长期在应激状态下，可能很快耗尽细胞内的ATP，能量供应出现短缺。AMPK可以在ATP处于低水平情况下做出反应，也就是被激活，使细胞产生ATP的信号转导通路做出正向调控，这些通路包括脂肪酸氧化和自噬。另外，对消耗ATP的生物合成过程进行负向调控，如糖异生、脂质和蛋白质合成。

二甲双胍的作用机理就是激活AMPK，使能量的产生发生改变。其降糖作用的主要机理是抑制糖异生，增加外周组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。

问：忘记服用二甲双胍需要补服吗？

答：二甲双胍不增加胰岛素分泌，单独应用一般不会出现低血糖。服用双胍类药物的患者，漏服发生在餐后2小时之内，如果血糖只是轻度升高，可以通过临时增加运动量来降低血糖，而不必补服；如果血糖明显升高，可以按原剂量进行补服。要是发现漏服时已到了下一次服用二甲双胍的时间，就无需再补服了。

问：身材消瘦的糖尿病患者能服用二甲双胍吗？

答：2型糖尿病患者无论是否超重，都可以使用二甲双胍。而对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍具有一定的减重作用。

问：二甲双胍会引起低血糖吗？

答：二甲双胍为治疗2型糖尿病的常用药物，一般不发生低血糖，使用安全。但当进食过少或大运动量后没有补充足够的能量，与其他降糖药联合使用（例如磺脲类药物和胰岛素）或饮酒等情况下会出现低血糖，需注意。

问：二甲双胍应怎样起始服用？

答：降糖药应从小剂量开始，逐渐加量。一般而言，二甲双胍最小推荐剂量是500毫克/天，最佳有效剂量2000毫克/天，最大推荐剂量2550毫克/天。

问：二甲双胍应餐中还是餐后服用？

答：普通片或胶囊应餐中或餐后服用，以减轻腹泻、消化不良和腹部不适等胃肠道不良反应。缓释片或胶囊通常晚餐进食时或餐后服用。肠溶片或胶囊的胃肠道反应较轻，应餐前30分钟服用。当餐后血糖达到高峰时，药物浓度相应较高，可较好地覆盖餐后血糖高峰期。

问：服用二甲双胍需要做哪些检查？

答：服用二甲双胍期间应定期检查肾功能，以减少乳酸性酸中毒的发生，尤其是65岁以上的老年患者更应定期检查肾功能。服用二甲双胍期间还应定期进行血液学检查，因为二甲双胍可减少维生素B12的吸收，出现巨幼红细胞性贫血。

问：二甲双胍可以和哪些口服降糖药合用？

答：二甲双胍可与其他任意一种口服降糖药物联合应用。如果足剂量单用二甲双胍治疗3个月，血糖控制不佳的患者，可考虑遵医嘱加用第二种降糖药。

问：注射胰岛素还可以同时服用二甲双胍吗？

答：二甲双胍与胰岛素联合治疗可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖风险。1型糖尿病患者也可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍。

问：多大年龄的老年糖尿病患者不能服用二甲双胍？

答：二甲双胍应用于老年人群时并无年龄限定。因老年患者可能已出现肾功能减退，应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍的剂量。

问：有蛋白尿的人能服用二甲双胍吗？

答：肾功能不全患者需通过eGFR（肾小球滤过率)水平调整二甲双胍剂量：eGFR≥60ml/（min•1.73m2）无需调整剂量，eGFR为45～59ml/（min•1.73m2）需调整剂量，eGFR＜45ml/（min•1.73m2）禁用。

二甲双胍是许多2型糖尿病患者用来控制血糖水平的药物。其他患者则服用二甲双胍以减轻抗精神病药物的某些副作用。

尽管大多数患者对二甲双胍的耐受性良好，但有些患者仍会出现副作用。

本文介绍了如何监视和管理二甲双胍的任何副作用，无论是短期还是长期发生的，本文还讨论了可能的药物相互作用。

二甲双胍的用途和形式

本节概述了二甲双胍的各种用途以及该药物的不同类型。

用途

临床通常会开具二甲双胍作为2型糖尿病的治疗处方。

二甲双胍有助于控制血糖水平，是糖尿病治疗的一线治疗，可治疗10岁以上的2型糖尿病患者。

临床还可以为服用抗精神病药的患者开具二甲双胍。抗精神病药物可能降低胰岛素抵抗并导致体重增加。二甲双胍则有助于抵消这些副作用。

二甲双胍还可能有助于治疗多囊卵巢综合征（PCOS）妇女的生育问题。但是，这是处方外用途，因为美国食品药品管理局（FDA）尚未批准二甲双胍作为PCOS的治疗药物。

形式

二甲双胍可分为立速释或缓释二甲双胍片。相比速释药，缓释二甲双胍的作用更缓慢，能够更稳定地进入血液。

患者全天服用缓释片剂的次数较少，但是这些药物需要更长的时间才能有效。

二甲双胍联合用药是另一种选择，包括二甲双胍和另一种抗糖尿病药物。

短期副作用

二甲双胍可能引起的副作用包括流鼻涕、恶心和头痛。

服用二甲双胍的大多数患者对这种药物耐受良好。但是，大约30％可能会遇到胃肠道副作用，例如腹泻、恶心和呕吐。

第一次应用二甲双胍的患者通常以低剂量开始。如有必要，则会增加剂量，应逐步加量以避免副作用。

随餐服用二甲双胍可以帮助预防或限制胃肠道的影响。

二甲双胍的其他副作用可能包括：流鼻涕、低血糖、出汗过多、胸部不适、头痛、身体虚弱。

在极少数情况下，二甲双胍可引起乳酸性酸中毒，这是严重的副作用。乳酸性酸中毒是血液中乳酸的有害积累，它可能导致血压降低、心律加快甚至死亡。

呕吐和脱水会增加服用二甲双胍患者发生乳酸性酸中毒的风险，因此建议暂时停止用药，直到呕吐消退为止。

以下因素也会增加乳酸性酸中毒的风险：手术、低氧含量、酗酒、肝功能衰竭、肾功能衰竭、高龄。

服用二甲双胍的患者应避免酗酒。二甲双胍和酒精的组合会增加乳酸性酸中毒的风险。

长期副作用

许多患者需要长期服用二甲双胍。某些副作用，只有长期使用才会发生。

二甲双胍可能会影响维生素B-12的吸收，因此对于服用二甲双胍超过4个月的患者，需要监测B-12水平。

以下因素会增加患者出现维生素B-12缺乏症的风险：治疗开始时维生素B-12含量低、饮食中钙含量低、钙吸收低。

维生素B-12缺乏症患者患贫血，以及某些神经和心理症状的风险增加。这些症状的严重程度可从轻度疲劳到严重的神经功能障碍。

维生素B-12缺乏症的一些症状包括：肤色变化、舌头发炎、反射神经减弱、易怒、嗅觉下降、神经损伤、行走困难、痴呆样症状。

服用二甲双胍的患者最好每年接受血液检查以监测贫，还应每2-3年检查一次维生素B-12缺乏症。

警示

二甲双胍不适用于患有严重肾脏或肝脏衰竭的患者。服用二甲双胍之前，应检查患者的肾脏和肝脏功能。

以下情况也不宜应用二甲双胍：对二甲双胍过敏、酒瘾、严重感染、心脏衰竭、严重的循环系统问题、严重的呼吸困难。

即将进行X射线、MRI或CT扫描的患者应告知放射科医生是否正在服用二甲双胍。有时，这些影像过程中会涉及碘化造影剂。与二甲双胍合用时，这些药物会增加乳酸性酸中毒的风险。

另外，建议在手术前几天停止二甲双胍治疗。全身麻醉可以掩盖低血糖水平，这会使人们处于低血糖的风险中。

药物相互作用

下表显示了二甲双胍与其他药物之间的相互作用，以及应如何管理这些相互作用。

药物相互作用

描述

管理

利尿剂

皮质类固醇

甲状腺药物

雌激素和联合口服避孕药

苯妥英

钙通道阻滞剂

这些药物与二甲双胍合用可能会影响血糖控制

患者可能需要更频繁地监测血糖水平。应将这些水平的任何峰值或下降告知医生。

胰岛素

胰岛素和二甲双胍联合使用可能会影响血糖控制

患者可能需要更频繁地监测血糖水平。应将这些水平的任何峰值或下降告知医生，以便调整胰岛素剂量。

醇

服用二甲双胍时过量饮酒会增加乳酸性酸中毒的风险

服用二甲双胍的人应避免过量饮酒。

西咪替丁

雷诺嗪

凡德他尼

杜鲁特韦

这些药物会降低肾脏排泄功能，使二甲双胍的清除能力降低，可能导致乳酸性酸中毒

应权衡推荐这些药物组合的利弊，以便选择更安全的方案。

碳酸酐酶抑制剂（CAI），如托吡酯或乙酰唑胺

CAI联合二甲双胍可能会增加乳酸性酸中毒的风险

应定期监测CAI联合二甲双胍的患者，这有助于检测乳酸性酸中毒的早期迹象。

何时就医

如果患者担心是否有任何副作用，应及时就医。

如果可能出现二甲双胍副作用的任何问题，则应调整剂量或建议替代药物。

一项研究表明，当患者从速释片转变为缓释片时，腹泻的可能性会降低。

建议定期检查服用二甲双胍超过几个月的患者是否存在维生素B-12缺乏和贫血的迹象。如果需要继续服用二甲双胍的患者补充维生素B-12和铁补充剂，则可能有助于消除这些问题。

总结

二甲双胍是2型糖尿病的一线治疗，它可能会减轻抗精神病药物的某些副作用。

大多数患者对二甲双胍的耐受性良好，但有些患者在开始治疗时可能会出现胃肠道问题。

逐渐增加剂量可以帮助预防副作用。但是，有些患者甚至不能耐受低剂量的二甲双胍。如果发生这种情况，建议改用其他药物。

长期服用二甲双胍的患者会有维生素B-12缺乏和贫血的风险。因此应定期进行血液检查以排除这些状况，如有必要，可能需要建议补充维生素B-12。

二甲双胍对体重的影响

AMPK的激活不仅有降糖作用，在减重方面也具有其优势。AMPK也是一种代谢调节剂，它可以刺激细胞燃烧脂肪（而不是储存脂肪），从血液中取出糖，以及回收细胞内容物以消除有毒蛋白质。因此，二甲双胍对体重和脂肪沉积有重要影响。事实上，研究表明二甲双胍可以对抗肥胖并减少体脂肪量，即使在非糖尿病患者中也是如此。

我们知道，多囊卵巢综合征（PCOS)是女性常见的一种月经失调的疾病，多见年轻女性，很多患者有超重和肥胖。在一项研究中，给予二甲双胍或安慰剂治疗6个月，结果显示安慰剂组的人体重和血糖都有所增加。而服用二甲双胍的人体重和血糖显着下降。同时还发现二甲双胍组的HDL胆固醇显着增加。另外的一些研究，发现对于一些服用抗精神病类药物，如奥氮平，利培酮和喹硫平等导致体重增加的患者，二甲双胍也能降低体重，改善胰岛素抵抗。

二甲双胍对心脏具有保护作用

我们知道动脉粥样硬化不仅仅是血脂的异常，主要是血管壁产生了炎症反应，确切的说是免疫反应。二甲双胍一方面可以减轻LDL氧化，增强了内皮细胞对"脂肪中毒"的抵抗力，延缓内皮细胞的死亡和内皮功能障碍。另一方面，二甲双胍可以防止内皮细胞中线粒体的碎裂，减少免疫系统细胞（单核细胞）转化为富含脂肪的巨噬细胞，降低血管壁的炎症反应，从这两个方面来防止动脉粥样硬化。在一项研究中发现服用二甲双胍的心脏病患者在30天后死亡风险显着降低75％，并且在发作后12个月死亡风险降低68％。这些结果使我们受到很大鼓励，目前控制糖尿病不仅仅是控制血糖，关键是减少糖尿病相关的心血管病变，让患者在这方面受益，延长生命。

二甲双胍有很多益处和优点，同样也存在一些副作用。二甲双胍会干扰维生素B12的吸收，增加维生素B12缺乏的风险。长期使用二甲双胍，维生素B12水平下降可导致同型半胱氨酸升高，这是一种心血管疾病的独立危险因素。使用二甲双胍的患者要相应补充较高剂量的维生素B12，如甲钴胺，并定期检查同型半胱氨酸水平。

一些研究表明也发现二甲双胍能降低了男性的游离和总睾酮水平，而睾酮在男性糖尿病患者中尤为重要，因为它可以增强胰岛素的敏感性，必要时可以监测睾酮水平。

其它的副作用主要是胃肠道反应，轻微的味觉障碍，通常是金属味。极少数情况下，二甲双胍可能导致潜在的严重乳酸性酸中毒。所以，在缺氧、肺功能、肝肾不全的患者要慎用或禁用。

来源糖尿病之友、协和周大夫聊健康、MedicalNewsToday、问上医

河北北方学院附属第一医院内分泌科简介

1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

内分泌科年门诊量6.71万人次，病房床位65张，年住院1835人次。内分泌科现有医生16人，其中主任医师1人，副主任医师7人，主治医师4人，住院医师4人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。

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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。

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