「早发双相障碍」是否真的存在？| 专家视角

发布时间：2021-11-03 22:13:10来源：医脉通精神科

半个世纪前，人们一度认为儿童不能被诊断为抑郁症（MDD）。随着「童年期起病的抑郁症」这一诊断逐渐被接受，我们对于抑郁症的起源、轨迹及治疗的认识也不断深入。如果不承认上述诊断，我们既无法开展恰当的治疗，也无法设计科学的研究。

时至今日，儿童双相障碍（pediatricbipolardisorder,PBD）的诊断及轨迹似乎存在不确定性。在这一背景下，美国斯坦福大学医学院ManpreetK.Singh及其合作者全面回顾了有关儿童青少年双相障碍诊断、病程及治疗的研究，并总结了一系列观点，全文近期发表于BipolarDisord.。

以下简要介绍作者的主要观点：

一、双相障碍是一种持续终生的疾病，大部分始于儿童青少年期。

我们必须注意双相障碍在儿童、青少年、成年阶段之间的衔接。断言一种持续终生的疾病在某个年龄之前「不存在」属于鸵鸟战术，相当于消防部门说：「给我们发送真实火苗的照片之前，你别给我们打电话。」考虑到双相障碍起病年龄的变异性，给诊断双相障碍设置一个年龄界值或许为时过早。

二、全球范围内青春期的出现较过去更早，可能导致人们在年龄更小的儿童中观察到心境障碍。

躁狂如果能发生在青春期之后，为什么不能发生在青春期之前？大部分针对童年期起病双相障碍患者的研究中，患者的平均起病年龄为11-12岁，表明很多患者的发病一定在青春期前。一项纳入3,658名成人双相障碍患者的研究中，30%的患者于12岁前起病。

三、漏诊躁狂（假阴性）和过度诊断躁狂（假阳性）的风险相当。

三分之一的儿童青少年「单相抑郁」患者最终被诊断为双相障碍，平均延迟8-10年，起病较早者延迟时间更长。很多证据显示，躁狂发作之前存在前驱期，临床有必要保持敏感。然而，针对存在爆发性气质、情绪长期不稳或破坏行为的儿童，诊断双相障碍之前也应三思。例如，严重焦虑的儿童可能被误诊为双相障碍，进而接受不恰当的抗抑郁药治疗。

四、双相障碍存在家族聚集性特点；与一般人群相比，双相障碍家族史阳性个体更容易罹患重性心境障碍。

与儿童抑郁症及其他一些精神障碍（如ADHD）相比，儿童双相障碍的家族聚集性模式有所不同。并且，双相障碍患者的健康后代的神经表型也不同于抑郁症患者或无精神疾病者的健康后代。认真评估家族史，结合多基因风险评分及风险计算器，可以发现有用的信息。例如，有无双相障碍家族史可影响患者对抗抑郁药及锂盐的治疗反应。

五、全球均已经观察到了儿童青少年罹患双相障碍的现象，而不仅仅是美国。

世界范围内，双相I型及II型的患病率大致相当，但双相障碍「未特定」（NOS）的患病率存在差异，可能与缺乏明确的操作性标准有关，也推动了人们对于儿童青少年双相障碍存在与否的争议。即便在那些儿童双相障碍似乎较少的国家，临床也应考虑到诊疗延迟的不良后果。

六、离散的、发作性的躁狂症状发生在连续的严重度及时长谱系上。

经典的躁狂对于诊断双相I型障碍具有很高的特异性，且总体上不难识别。然而，真正理解双相谱系则可能更困难，包括双相I型之外的双相II型、双相障碍未特定、环形心境等。在拥有良好评估技术的情况下，医生可以像诊断双相I型那样，可靠地诊断出儿童青少年患者的其他双相障碍亚型。

七、周期性及异质性是双相障碍的定义性/本质特征，儿童及成人均是如此。

反对儿童青少年双相障碍诊断的一个常见观点是，长期存在易激惹及情绪爆发的儿童青少年罹患的其实是ADHD或破坏性情绪失调障碍，而非双相障碍。事实上，如今儿童双相障碍的概念已很少纳入长期易激惹；患者自有其他特点，如混合心境及心境极性的频繁变化等。易激惹只有在呈现周期性并与心境高涨等经典躁狂症状共同出现时，方被视为双相障碍的症状。

八、被误诊或漏诊双相障碍的儿童青少年的长期转归趋向于不良。

躁狂是双相障碍的关键症状，但患者的纵向病程也可能以异质性的抑郁发作及混合状态为主。面对复杂多变的病程特点，我们需要做的是早期识别及观察，而不是否定它们的存在。

九、已有多种循证学药物治疗在数以千计的儿童双相障碍患者中得到了研究，相比于安慰剂展现出了较大的效应量，并获得了美国监管部门的批准。

锂盐已获得FDA批准用于治疗儿童青少年双相障碍，患儿的年龄可小至7岁。FDA还鼓励探讨成人躁狂治疗药物在儿童患者中的应用，至少先确认安全性。对于儿童双相障碍而言，如果缺乏明确的诊断标准，开展循证学治疗或许是不可能的。

结论

学者需要围绕早发双相障碍给出操作性定义，提供解决治疗困境的方法，为患儿家庭带去希望。学界必须围绕双相障碍的性质及起源开展有效沟通，合作解决诊断延迟及治疗不当的问题。对于尚无答案的基础问题，争论有助于推动科学，但儿童双相障碍其实并不缺乏数据。针对童年期起病的成人双相障碍患者，质疑其双相障碍诊断的效度对患者本人及子女都没有益处，尤其是父母早发双相障碍可能是后代罹患双相障碍的高危因素。

文献索引：SinghMK,PostRM,MiklowitzDJ,BirmaherB,YoungstromE,GoldsteinB,SoutulloC,AxelsonD,ChangKD,DelBelloMP.Acommentaryonyouthonsetbipolardisorder.BipolarDisord.2021Oct24.doi:10.1111/bdi.13148.Epubaheadofprint.PMID:34689401.

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