进展 | 同时考虑收缩压和舒张压，能更精准预测不同类型心血管事件预后？看看ALLHAT研究怎么说

发布时间：2021-11-13 22:58:40来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

上世纪60年代，血压管理的重点主要聚焦于降低舒张压（DBP），上世纪90年代开始，血压管理的重点转向关注降低收缩压（SBP）。对于最佳血压控制目标值如何设定，一直存在争论。

SPRINT研究显示，强化降压（SBP降至120mmHg以下）相比标准降压（SBP小于140mmHg）可降低心血管事件和死亡率。

既往研究显示，在DBP较低的患者中，强化降低SBP与心血管事件风险增加相关。但在SPRINT研究的事后分析中，尽管DBP水平和心血管事件之间存在J型曲线，但基线DBP水平似乎并不影响强化降压对心血管预后的整体获益。

临床实践中，对于绝大多数高血压患者而言，目前指南建议的血压控制目标为<130/80mmHg。但这一推荐主要是基于那些只单独分析了SBP或DBP与心血管预后的研究。

近期的研究发现，同时考虑收缩压和舒张压，能更好的对高血压患者进行风险分层。Framingham研究和MRFIT试验的事后分析，在10mmHg间距水平，评价了同时考虑SBP和DPB水平在预测心血管事件风险的价值，结果表明，同时考虑SBP和DBP水平，可以进一步改善风险评估精度。

近期，JACC发表一项ALLHAT研究的事后分析结果，在1mmHg间距水平，探讨了同时考虑SBP和DBP值与不同类型心血管事件、全因死亡风险之间的关联。一起来看看吧。

研究方法

ALLHAT研究纳入了1994年2月至2002年3月入组的、年龄≥55岁且至少有一个以上心血管风险因素的患者。

以1.7:1:1的比例，随机分配至氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利治疗组，设定降压治疗目标值为140/90mmHg。

研究者采用随机分组前血压测量的平均值，来计算基线血压值。

在每次研究访视时，进行2次血压测量并取平均值，在随机分组后第1、3、6、9和12个月进行研究访视，此后在随访期间每4个月进行一次血压测量。

ALLHAT研究设置的主要复合终点：

随机分组后首次发生心肌梗死（MI）、卒中、充血性心力衰竭，或全因死亡事件。

根据基线SBP的水平分高中低3组

（<140mmHg、140-149mmHg和≥150mmHg），

在每个SBP类别内，再根据DBP的三分位数分组，

收集并汇总患者人口统计学和合并症情况。

通过Cox风险回归模型分析主要复合结局和全因死亡风险。

在评估MI、卒中和充血性心力衰竭的结局时，将死亡作为删失事件，生成原因特异性风险比[csHR]。

不同SBP与DBP组合与特定终点事件关联，以HR的颜色编码描述为"热图"。

蓝色（风险最低）、绿色（风险较高）和红色（风险最高）

随后，按年龄（<65岁或≥65岁）、性别和糖尿病状态进行分层分析。

敏感性分析中，还按心血管相关死亡与非心血管相关死亡分层分析。

伴随分析中，将SBP分为6个类别（参考组为120-129mmHg），同样将DBP分为6类（参照组为70-79mmHg），单独分析SBP、DBP与心血管终点的关联。

研究结果

1.基线资料

研究纳入33,357例患者的共计458,079次BP测量结果。

队列的总体平均年龄为67.4±7.7岁，53.1%为男性。

收缩压基线平均值为145.6±13.2mmHg，

舒张压基线平均值为83.7±9.0mmHg；

末次随访时平均SBP为135.6±17.2mmHg，

平均DBP为76.7±10.6mmHg。

2.终点事件风险

中位随访时间为4.4年，

8,138名（24.4%）入组患者发生了一个或多个主要复合终点成分事件。

DBP较低的三分位数组患者中，有相当大比例的患者发生了终点事件。

使用热图反映不同SBP与DBP组合与终点事件之间的关联。

热图大多显示为蓝色（风险最低）、绿色（风险较高）和红色（风险最高）嵌套的同心圆。

同时考虑SBP和DBP，对于不同的心血管终点事件，对应的关联强度不同。

SBP和DBP组合，与主要复合终点（图A）、全因死亡（图B）和充血性心力衰竭（图D）风险之间，呈U形关联。但各种终点事件对应的最低风险血压值，也就是是U形曲线的拐点，各不一致：

以120/80mmHg作为参考值，

150/70mmHg与全因死亡风险的HR最低（HR0.79；CI0.77-0.82）。

135/75mmHg与充血性心力衰竭发病风险的HR最低（csHR0.86；CI0.83-0.89）。

对于心肌梗死，最低发病风险对应的血压水平接近120/80mmHg，即使125/75mmHg也与心梗风险显著增加有关（csHR：1.07；CI：1.031.06）。

相比之下，SBP和DBP组合，与卒中风险之间的关联，呈线性相关，

SBP和DBP水平越高，卒中的csHR越高。

使用随时间变化的收缩压和舒张压测量值，并校正患者基线特征及合并症情况，

用Cox比例风险模型来评估以下终点事件的风险。

根据不同收缩压和舒张压的组合，以120/80mmHg作为参考，

显示主要复合终点（A）、全因死亡（B）、心肌梗死（C）、

充血性心力衰竭（D）和卒中（E）的危险比。

研究启示

这个ALLHAT研究的事后分析，通过分析研究的大量血压测量数据，探讨了不同SBP和DBP组合，与几个临床常见心血管终点事件之间的关联。

使用热图对关联强度进行了可视化描述，探讨在各个不同的心血管终点事件方面，最低风险的对应的血压值的合适范围。

结果显示：

关于主要复合终点和全因死亡风险，终点事件发生风险与血压水平（SBP和DBP组合）之间呈U形曲线关系。

关于心肌梗死和充血性心力衰竭风险，在热图上，最低风险区域向右下方移动，

提示相比标准降压目标值，如果调整SBP较低但维持DBP相对较高时，

可以进一步有效降低风险。

关于卒中风险，终点事件发生风险与血压水平（SBP和DBP组合）之间均呈线性相关。

不同心血管事件，对应的最低风险血压值不同，

可能是由于心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中的病理生理学机制不同。

DBP降低可能导致血液灌注量降低。既往研究已经显示，外周动脉疾病中，较低的DBP与较高的外周动脉疾病风险相关，可能是由于舒张期四肢远端灌注较少所致。

而表现在冠状动脉上，可以导致动脉血管内皮病变和心脏瓣膜病变。导致心梗和心衰的风险增加。

而卒中是由于小血管收缩压长期较高引起的缺血和慢性损伤导致的动脉硬化所致，因此SBP和DBP越高，卒中风险越大。

这一发现与INVEST研究结论一致，该研究中也观察到SBP和DBP与MI和全因死亡风险呈U形相关，但与卒中呈线性关系。

对于高血压患者，需要根据患者可能发生的最高心血管终点事件风险，来调整血压控制目标。

例如，

对于以前有卒中病史的人而言，根据这项研究发现的血压值与卒中事件的线性关系，可能需要更积极地降低血压；

而对于以前有MI病史的人来说，需要注意避免过度降低DBP。

值得注意的是，这项研究只是一个RCT的事后分析，仅此一项研究还不足以确定患者的最佳血压目标。不过，未来可以开展更多的前瞻性研究，通过分析SBP/DBP组合与相关心血管事件风险，以类似的"热图"形式展示，能更好的指导临床血压管理。

参考文献：

ContributionsofSystolicandDiastolicBloodPressurestoCardiovascularOutcomesintheALLHATStudy.JAmCollCardiol.2021Oct26;78(17):1671-1678.doi:10.1016/j.jacc.2021.08.035.

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