Amulet循证医学深度解读

发布时间：2021-11-16 19:22:51来源：Clinic門诊新视野

最近，全球关于雅培Amulet左心耳封堵器的关注和讨论层出不穷，可见众多学者对此产品和盖式封堵的兴趣及重视。讨论主要集中在几个研究：2017年的PRAGUE-17研究、2019年的EuroPCR全球真实世界观察性研究、2021年的IntervCardelectrophysiol单中心研究及2021年的AmuletIDE研究。

为此，西安交通大学附属第一医院的结构介入专家，张玉顺教授，梳理了这些关于Amulet的最新循证医学，深度解读现有的数据。让我们一起看看中国的临床专家对于当前方心未艾的房颤卒中预防的治疗手段，以及最新一代的盘式封堵器Amulet的安全性和有效性的见解。

PRAGUE-17研究：LAAC预防房颤卒中不劣于NOAC的证明

2019年欧洲心脏大会上公布的首个小样本的随机化PRAGUE-17研究，旨在评价LAAC疗效及安全性是否不劣于NOAC。

该研究经过30个月的随访，证实LAAC组在降低全因卒中/TIA/心血管死亡的复合终点事件发生率上不劣于NOAC。

值得关注的是，在PRAGUE-17研究中，LAAC组使用的左心耳封堵器，61.3%为Amulet，38.7%为Watchman/FLX。由此，对于Amulet封堵器在预防房颤相关卒中的有效性方面给出了佐证。

但关于Watchman和Amulet这两款封堵器在手术的成功率、有效性和安全性方面的差异，PRAGUE-17研究提供的信息较少。

EuroPCRAmulet的全球真实世界观察性研究：盘式封堵再获青睐

2019EuroPCR发布了关于雅培Amulet左心耳封堵器的全球真实世界观察性研究的随访结果。这是一项盘式封堵器最大型的全球性研究，共纳入1000多例来自不同国家和中心的患者。该研究得到各国中心的大力支持。入组患者有标准的数据监测，而且在器械植入和不良事件记录都会明确登记，另外该研究有一个独立的临床事件委员会对所有事件进行裁决并查看所有图像。

该研究首先证明了Amulet具有很好的泛用性，适用于几乎所有心耳形态。特别是初开展LAAO的术者，能很好利用Amulet封堵器完成各种解剖特征的左心耳封堵。在这项研究中，植入的成功率高达99%。第二，该研究发现Amulet的DRT很低（1.6%），明显低于其他封堵器（约4%左右）。如此低的DRT原因不清楚，也许部分源于Amulet的设计。第三，Amulet的安全性，Amulet术后残余漏发生较少，对于成熟的Amulet封堵器植入者来说，Amulet的心包积液的发生率仅为1.3%，器械相关栓塞发生率为0.2%，与内塞式封堵器不相上下。最后，从第7个月起，Amulet封堵器使用单抗或者不使用抗血小板药物，从而减少药物引起相关出血风险。可见，Amulet封堵器特点突出，可以让术者对左心耳封堵手术充满信心。

单中心研究：尝试比较封堵器间残余漏的差异

2021年5月17日IntervCardelectrophysiol杂志在线发表了有关不同封堵器进行LAAC后发生残余漏的单中心研究。该研究总共入选了51例患者，其中25例接受了WATCHMAN的封堵，26例接受了AMPLATZERAmulet的封堵。

术后第8周通过TEE和CCTA来评估残余漏的情况。结果发现19例存在残余漏（其中13例为WATCHMAN组，6例为AMPLATZERAmulet组，P值=0.033）。

在发生残余漏的19例病例中，8例（15%）被定义为严重的残余漏（其中7例为WATCHMAN组，1例为AMPLATZERAmulet组，P值=0.018）

Amulet组发生残余漏/严重残余漏的比例显著低于WATCHMAN组。

AmuletIDERCT研究:全面比较了封堵器间疗效的差异

AmuletIDETrial是全球首个针对双盘式（Amulet）与单体式（Watchman）左心耳封堵器械的大规模，多中心随机对照研究。随着AmuletIDETrial最终结果的公布，美国FDA于2021年8月16日，批准了雅培公司的AmplatzerAmulet左心耳封堵器用于治疗有缺血性卒中风险的房颤患者。

该研究纳入18岁或以上NVAF且具有卒中和栓塞高风险的患者1878例，1：1随机接受Amulet（934例）和WATCHMAN（944例）封堵。随访时间点为出院时，出院后45天，3、6、9、12、和18月以及2、3、4、5年时完成临床随访。目前已完成18个月的随访。该研究的主要安全终点为12个月内手术相关并发症，全因死亡或大出血的复合终点事件。主要有效终点为18个月时的缺血性卒中或全身栓塞的复合终点。作用机制终点为45天时经TEE随访器械周围<5mm的残余漏，以提示封堵LAA的效果。

研究结果显示：与WATCHMAN相比，Amluet组的LAA封堵效果更佳（98.9%vs.96.85%;差值2.03；95%CI0.41-3.66；非劣效性P<0.001；优效性P=0.003）；在45天的TEE随访发现，Amluet组无器械周围残余漏的比例为63%，而在WATCHMAN组无器械周围残余漏的比例仅为46%；Amluet组的主要疗效终点非劣于WATCHMAN组（2.8%vs2.8%；差异=0.00，95%CI-1.55-1.55；非劣效性P<0.001）和卒中、全身性栓塞或心血管/不明原因死亡的复合终点（5.6%vs7.7%，差异=-2.12，95%CI-4.45-0.21；非劣效性P<0.001）；安全终点方面，Amluet组也不劣于WATCHMAN组（14.5%vs14.7%；差异=-0.14，95%CI-3.42-3.13；非劣效性P<0.001）。

有效封堵率高源于Amulet™双盘+腰部的设计，使封堵器与心耳能更好地匹配贴合；同时内外盘均含有利于封堵的聚酯材料，可以帮助器械内皮化，也提高了有效封堵率。研究显示，因患者复杂多样的心耳解剖结构导致的Watchman封堵器植入失败达30例之多。

有部分专家注意到，在IDE研究中，Amluet组的手术相关并发症高于WATCHMAN组（4.5%vs2.5%），主要与较多的心包积液和器械栓塞有关。那么，Amulet™术后并发症是否更高？进一步分析发现：手术并发症的病例报道均来自几家美国既往并没有Amluet封堵器植入经验的治疗中心。随着植入经验的增加，手术相关并发症会减少。成熟Amulet™术者在植入器械后发生心包积液率为1.3%与成熟Watchman术者在植入器械后发生心包积液的概率没有差别。

盖式封堵器对心耳深度的要求较小，理论上因封堵器头端刺破心耳尖部引起心包填塞的概率更低。IDE研究中发生的心包积液及器械栓塞常发生在Amulet植入早期，且所有病例均无后遗症、无需紧急外科治疗、更未出现死亡。

Amulet组抗血小板或未用抗栓治疗的患者比例高达78.9%，抗凝患者仅占21.1%；而绝大多数（95.8%）的Watchman组患者均接受了抗凝治疗，抗板或未用抗栓药物的患者仅占4.2此外，出院患者中使用OACs的晚期心包积液发生率高于单独使用抗血小板治疗。

这表明植入Amulet后的低强度抗血栓治疗策略更能有效降低晚期心包积液的风险。

在Watchman组，两名DRT患者经历了缺血性中风和/或全身性栓塞。在Amulet组，没有DRT患者出现缺血性中风或全身性栓塞。

总结

Amplatzer™Amulet™是理想的下一代左心耳封堵器，其优势源于其独特的设计。

Amplatzer™Amulet™左心耳封堵器与雅培公司旧版的ACP左心耳封堵器相比：更快，更稳，更灵活。

Amplatzer™Amulet™左心耳封堵器与Watchman系列相比：更广，更密，更安全。

张玉顺主任医师、教授，医学博士、博士生导师，西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长、结构性心脏病科主任

现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会主任委员，中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员，中国医药信息学会心功能学会副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安医学会结构性心脏病学会主任委员，《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、《中国医师进修杂志》、《临床军医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志的编委。主编专著8部，参编专著10部，发表学术论文150余篇。主持陕西省重大科技攻关项目、自然科学基金多项项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及军队科技进步多项。主持撰写《中国卵圆孔未闭封堵专家共识》，主编国内第一部卵圆孔未闭参考书《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别二维码，加关注