2周内快速进展的肺部阴影，这种病病有多可怕！
发布时间：2021-11-21 20:31:38来源：医脉通呼吸频道
作者：李玉男天津医科大学总医院空港医院
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病例回顾
患者女性，47岁，从事家政工作。主因“发现肺部结节4月，干咳、皮疹3月，低热、呼吸困难2周”入院。曾有生物燃料接触史。
现病史：
入院前4个月前外院行子宫腺肌症手术前胸部CT发现右肺下叶结节,未予诊治。
入院前3个月出现干咳，复查胸部CT病变右肺下叶结节较前增大，外院考虑“社区获得性肺炎”，予经验性抗感染治疗10d复查胸部CT病变较前进展，病程中开始出现口腔溃疡，颈部及背部皮疹。查血常规、C反应蛋白、降钙素原正常，血隐球菌荚膜多糖抗原、微生物动态生物检测（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）阴性，血总IgE升高，肺功能通气及弥散功能正常，支气管舒张试验阴性。完善气管镜检查，镜下气道粘膜充血，行肺泡灌洗液真菌培养：镰刀菌属+-，GM试验阴性，Gene-Xpert阴性。临床诊断真菌性肺炎？过敏性肺泡炎？予口服泼尼松20mg/d，氟康唑治疗。
患者口服泼尼松及氟康唑治疗1月，入院前1月复查胸部CT病灶部分缓解，双肺胸膜下新发斑片影，索条影，症状改善，遂停药。
入院前2周干咳加重，伴低热，进行性加重的呼吸困难，无肌力改变。遂就诊我院门诊门诊，行肺功能提示：FEV51.4%，FEV1/FVC74.84%，重度限制性通气功能障碍，弥散功能重度减低，残总比升高；FENO14bbp。遂以“肺部阴影待查”收入我科。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲减退，睡眠尚可，大小便如常，体重下降1.5kg。
既往史：既往高血压病史2年，血压最高180/90mmHg，间断予硝苯地平降压治疗，血压控制正常。4月前因“子宫腺肌症”行手术治疗，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认传染病史、否认外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史。
查体：体温37.5℃ 脉搏113次/分 呼吸24次/分 血压125/67mmHg血氧饱和度88%（吸空气）。焦虑面容。颜面部多发色素沉着，上腭多发口腔溃疡，颈前及上背部、右侧小腿胫骨面多发溃疡样皮疹，表面均伴结痂，双手甲周过度角化，双手食指桡侧面、肘关节伸面皮肤粗糙，左侧锁骨上可及1枚1*2cm肿大淋巴结，活动度良好，无压痛。右下肺Velcro啰音，心脏、腹部、骨骼肌肉及神经系统查体阴性。
图5多发口腔溃疡；双手指桡侧，肘关节伸侧皮肤粗糙；颈前及上后背、右侧胫前皮肤多发溃疡样皮疹，伴结痂。
相关检查
入院后完善胸部HRCT:双肺多发斑片影，双肺间质性肺炎，机化性肺炎？（见图6）。
实验室检查：
血气分析：FiO229%，pH7.45，pCO236.8mmHg，pO268.2mmHg。
血常规：白细胞计数5.81*10^9/L，红细胞计数4.52*10^12/L，血红蛋白119g/L，血小板计数405*10^9/L，中性粒细胞百分比78.9%。凝血功能：纤维蛋白原4.67g/L，D-二聚体1050ng/ml。转氨酶、肾功能、电解质、C反应蛋白、降钙素原、尿便常规均正常。其他血清学病毒指标均阴性（艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒、呼吸道感染常见病毒）。乳酸脱氢酶240U/L，铁蛋白54.77ng/ml。血沉52mm/h。
免疫学检测：IgE1330IU/ml，ANA阳性（1：80核仁型），抗Ro-52抗体阳性，肌酶、抗中心粒细胞胞浆抗体阴性。KL-6326u/ml。
气管镜：气道粘膜充血。BALF的流式细胞学：CD4/CD8T淋巴细胞1.65%，巨噬细胞58.57%，淋巴细胞30.3%，中性粒细胞10.74%，嗜酸细胞0.31%。
肺泡灌洗液病原学检测：真菌培养、细菌培养、Gene-Xpert、GM试验、宏基因组二代测序mNGS无有意义病原菌。经气管镜支气管肺活检病理：（检材右肺下叶基底段肺组织）间质轻度纤维化，血管扩张淤血，少许炎症细胞浸润。
图6：2021.11.5胸部HRCT双肺胸膜下多发斑片影
图7肌电图报告
诊治经过
入院后予哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染治疗，仍间断发热，干咳明显，呼吸困难逐渐加重，对氧气需求由鼻导管2L/min上升为5L/min，血氧饱和度维持在92%左右。在行气管镜检查后病情急剧恶化，予高流量氧疗支持，FiO2>70%情况下氧合指数仍小于150mmHg。
此时肌炎抗体谱检查结果回报：抗MDA5抗体阳性637.43u/ml，抗Ro52抗体760.71u/ml，余肌炎特异性抗体、抗合成酶抗体谱阴性。结合患者皮疹，双肺快速进展的间质性肺病，无肌无力临床表现，肌电图无典型肌源性损害，故诊断抗MDA5阳性无肌病性皮肌炎，快速进展的间质性肺病。予大剂量激素冲击治疗，联合静脉环磷酰胺，丙种球蛋白治疗。
图8：A-C患者激素联合免疫抑制治疗前后的床旁胸片
预后
患者拒绝有创呼吸机治疗，予无创呼吸机与高流量交替呼吸支持治疗，患者呼吸窘迫，氧合指数持续维持在60-80mmHg，最后患者死于呼吸衰竭。
讨论
无肌病性皮肌炎（ADM）属于皮肌炎的一种亚型，是指一组仅有皮肤表现或以皮肤表现为主、不伴有近端肌无力和血肌酶谱升高的皮肌炎。约占皮肌炎总人群的10-30%，中东亚人群的发病率明显高于白种人[1]。
目前无肌病性皮肌炎诊断还是根据2017EULAR/ACR特发性炎症性肌病分类标准，皮肌炎样皮损持续至少6个月，但不存临床肌无力表现，也无肌炎的实验室或影像学证据。在皮肤病变出现的头6个月内，无肌病性皮肌炎连用2个月以上的免疫抑制药可能会抑制肌炎的发生。此外，还必须排除药物(如羟基脲)诱发的皮肌炎样皮肤改变。
无肌病性皮肌炎典型表现以皮肤症状为首发，约半数患者呼吸系统也可受累[2]。典型皮疹为Gottron疹即背侧掌指关节红斑或紫罗兰色丘疹，Gottron征即肘关节、膝部关节、踝关节或手部关节伸面存在红色至紫罗兰色斑疹，向阳疹如面部、眶周红色斑疹[3]。抗MDA5抗体阳性皮疹特点为：于Gottron丘疹、Gottron征、外侧甲襞和指腹处的皮肤发生溃疡，指节折痕和手掌处的红色疼痛性斑疹和丘疹，明显的非瘢痕性脱发，口腔溃疡[4]。
呼吸系统受累时多表现为间质性肺病，罕见并发自发性纵隔气肿、弥漫性肺泡出血。间质性肺病临床分为无症状型、慢性进展型、快速进展型，无症状型预后最佳，快速进展型治疗难度高、预后差。抗MDA5抗体与快速进展间质性肺病发生密切相关，而且预后不良，6个月内死亡率可高达60%[5]。而抗MDA5抗体在无肌病性皮肌炎中阳性率高达78%。抗MDA5+快速进展性间质性肺病即使初始治疗予大剂量激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、他克莫司），治疗失败率仍很高。对于初始联合治疗失败者，个案报道血浆置换疗法、静脉予利妥昔单抗、托法替尼、丙种球蛋白及ECMO治疗下行肺移植可获得成功[6,7]。
参考文献：
1.Huang,K.,etal.,ClinicalspectrumandtherapeuticsinCanadianpatientswithanti-melanomadifferentiation-associatedgene5(MDA5)-positivedermatomyositis:acase-basedreview.RheumatolInt,2019.39(11):p.1971-1981.
2.Ye,S.,etal.,Adultclinicallyamyopathicdermatomyositiswithrapidprogressiveinterstitiallungdisease:aretrospectivecohortstudy.ClinRheumatol,2007.26(10):p.1647-54.
3.Qudsiya,Z.andM.Waseem,Dermatomyositis,inStatPearls.2021,StatPearlsPublishing
Copyright©2021,StatPearlsPublishingLLC.:TreasureIsland(FL).
4.Fiorentino,D.,etal.,ThemucocutaneousandsystemicphenotypeofdermatomyositispatientswithantibodiestoMDA5(CADM-140):aretrospectivestudy.JAmAcadDermatol,2011.65(1):p.25-34.
5.Matsushita,T.,etal.,Antimelanomadifferentiation-associatedprotein5antibodylevelisanoveltoolformonitoringdiseaseactivityinrapidlyprogressiveinterstitiallungdiseasewithdermatomyositis.BrJDermatol,2017.176(2):p.395-402.
6.Fujisawa,T.,ManagementofMyositis-AssociatedInterstitialLungDisease.Medicina(Kaunas),2021.57(4).
7.Pacot,L.,etal.,InterstitialLungDisease-ComplicatedAnti-MDA5AntibodyinClinicallyAmyopathicDermatomyositisPatients:ReportofTwoCasesWithDistinctClinicalFeatures.FrontMed(Lausanne),2020.7:p.77.
