CMIT 2021｜何奔：左心耳封堵——房颤合并冠心病的最佳选择
发布时间：2021-11-22 21:35:58来源：Clinic門诊新视野
房颤合并冠心病患者的治疗中，时常面临高出血风险和高缺血风险的两难境地，如何解决这一问题也成为广大临床医师重点讨论的话题。2021年11年20日，在第七届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）暨冠心病影像与功能学大会（CIFC）期间，来自上海交通大学医学院附属胸科医院的何奔教授结合大量临床研究数据与丰富的临床经验，围绕“左心耳封堵——房颤合并冠心病患者的最佳选择”这一话题，阐述了当前房颤合并冠心病患者诊疗领域的最新进展。
治疗房颤合并冠心病患者处于“两难”境地
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冠心病和房颤是心血管领域两大常见疾病，房颤合并冠心病患者的管理问题，更是成为临床实践中的关注焦点，其根本原因在于此类患者术后药物治疗方案选择处于“两难”境地。
在房颤卒中预防方面，2016年就有研究发现，与抗血小板治疗相比，应用华法林的抗凝治疗能降低约40%的卒中事件相对风险；而对于行PCI的冠心病患者来说，早在1996年便证实冠脉支架术后双联抗血小板治疗能有效减少心血管事件、出血及血管相关并发症事件的发生。
华法林和阿司匹林对PCI术后房颤患者的影响
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因房颤患者需要抗凝治疗，而行PCI的冠心病患者需要抗血小板治疗，因此单独行抗凝治疗或双联抗血小板治疗均不是行PCI的房颤患者的最佳选择。一项旨在探索不同用药方案对PCI术后房颤患者预后影响的研究发现，与单用华法林治疗相比，经双联治疗（华法林+氯吡格雷）和三联治疗（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）的PCI术后房颤患者出血风险增加了三倍以上。
WOEST研究是首个比较含或不含阿司匹林的抗血小板治疗对PCI术后房颤患者预后影响的随机对照试验。该试验共纳入了563例服用口服抗凝剂（OAC）治疗的PCI患者，随机分配至双联治疗组（氯吡格雷+华法林）或三联治疗组（氯吡格雷+阿司匹林+华法林）。结果显示，共有54例（19.4%）接受双联治疗的患者和126例（44.4%）接受三联治疗的患者发生出血事件；有6例（2.2%）接受双联治疗患者和34例（12.0%）接受三联治疗患者发生了多次出血事件；相比双联治疗组，三联治疗组出血性卒中和大出血事件的发生风险更高（图1）。
图1.WOEST研究结果
新型口服抗凝药对PCI术后房颤患者的预后影响
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非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOACs）:一项纳入了30,866例患者的meta分析显示，在阿司匹林单抗治疗以及双联抗血小板治疗中加入NOACs均可提高ACS患者出血事件的发生率（79%,HR:1.79;1.54-2.09/134%,HR:2.34;2.06-2.66）；提示DAPT联合NOACs治疗同样会增加患者的临床出血风险。
达比加群：RE-DUALPCI研究则评估了达比加群在行PCI治疗的房颤患者中的安全性和有效性。研究人员将入组患者随机分配到双联治疗组（110mg或150mg达比加群（Bid）+氯吡格雷/替格瑞洛）和三联治疗组（华法林+氯吡格雷/替格瑞洛+阿司匹林），结果发现（图2）：与三联治疗组相比，双联治疗组患者ISTH大出血或临床相关的非大出血事件绝对风险分别降低了11.5%和5.5%。但即便如此，15%-20%的出血风险仍令人担忧。在关键次要临床终点方面，与三联治疗相比，达比加群双联治疗并不能降低复合终点（死亡、心肌梗死、卒中、全身性栓塞和计划外血运重建）的发生率。
图2.RE-DUALPCI研究结果
利伐沙班：PIONEERAF-PCI研究共纳入2,100例行PCI术且无既往卒中/TIA史的NVAF患者，并将其随机分为WOEST组、ATLAS组和三联治疗组。主要临床终点为TIMI大出血、TIMI小出血和需要治疗的出血；次要临床终点为心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓。结果发现虽然WOEST组患者的出血事件发生率最低，但仍高达16%-18%；三组在心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率上无显著差异（图3）。
图3.PIONEERAF-PCI研究结果
阿哌沙班：AUGUSTUS研究采用2×2析因设计，将使用P2Y₁₂受体拮抗剂患者的入组患者随机分入阿哌沙班组（5mg或2.5mg，Bid）或华法林组，再分别给予阿司匹林或安慰剂治疗，旨在对比阿哌沙班与华法林以及P2Y₁₂单抗与DAPT治疗的安全性。在6个月随访时发现，阿哌沙班组患者的出血事件发生率为7.3%，由此可推测随访1年时阿哌沙班组患者的出血事件发生率在14%-15%。
艾多沙班：ENTRUST-AF-PCI研究则将入组患者随机分为艾多沙班组和VKA三联治疗组，探索了艾多沙班与P2Y₁₂抑制剂联合治疗在接受PCI治疗的房颤患者中的有效性和安全性。经1年随访后发现，虽然艾多沙班组患者出血事件发生率较低，但两组患者的其他有效临床终点事件发生率并无明显差异（图4）。
图4.ENTRUST-AF-PCI研究结果
PCI术后房颤患者的抗血小板治疗方案选择
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从以上有关五种新型口服抗凝药的研究中不难发现，对于接受PCI治疗的房颤患者来说，无论哪种新型口服抗凝药都有15%左右出血事件发生率。无论是2016年ESC指南、2018年北美专家共识、2018年欧洲联合共识还是2018年中国房颤指南，均推荐为接受PCI治疗的房颤患者采用单一抗血小板药物（氯吡格雷）进行治疗；而对ACS患者，则推荐可进行短时间的双联抗血小板联合单一抗凝治疗，也就是说新型口服抗凝药+氯吡格雷治疗基本上成为了接受PCI治疗的房颤患者的标准治疗方案。因此，对于接受PCI治疗的房颤患者来说，抗血小板治疗方案的选择显得尤为重要。
于2019年发表在JACC杂志上的一项有关PCI患者DAPT治疗效果研究的2年随访结果表示，HBR组患者出血时间发生率仅为5%。著名的DAPT研究30个月随访结果发现，DAPT组出血率仅为2.5%左右，单就出血方面与Re-DualPCI研究中达比加群组（15.4%）和PioneerAF-PCI研究中利伐沙班组（16%）相比，DAPT显然是更加理想的选择（图5）。
综上所述，对于房颤合并冠心病的患者，若想要在不增加出血风险的前提下降低卒中风险，目前最好的办法就是进行左心耳封堵术。
图5.DAPT研究、Re-DualPCI研究和PioneerAF-PCI研究的对比结果
LAAC联合PCI一站式治疗的可行性
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随着结构性心脏病领域的发展，LAAC对房颤患者卒中预防及LAAC术后冠心病患者仅接受双抗治疗的安全性和有效性都已得到大量临床试验证据的证实。PROTECTAF研究4年随访结果显示，与华法林组相比，器械组全因死亡率降低34%，心血管死亡事件降低60%，证实了左心耳封堵的有效性（图6）。
图6.PROTECTAF研究结果
ASAP研究的5年随访结果表明，对于存在口服抗凝药禁忌的LAAC患者来说，在CHA2DS2-VASc评分相同的情况下，与仅接受阿司匹林治疗的患者相比，接受短期（6个月）双联抗血小板治疗的患者不良事件发生率更低，实际ISSE发生率可降低75%（图7）；欧洲注册EWOLUTION试验亦通过1年随访结果揭示了LAAC术后患者仅接受双抗治疗的安全性和有效性。
图7.ASAP研究结果
除此之外，众多有关PCI联合左心耳封堵术的可行性研究也正在进行，目前已有多个研究表明，PCI联合左心耳封堵术并不会加手术风险，并且左心耳封堵术联合其他结构、冠脉、电生理手术都是安全可行的。对此何奔教授特强调，LAAC和PCI的手术入路方式并不一样，一个是静脉入路，一个是动脉入路，每一台LAAC联合PCI一站式手术的顺利实施都与临床医生的丰富经验和娴熟操作技巧紧密相关。
总结
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冠心病合并房颤的患者群体巨大，单一抗凝或抗血小板治疗均无法解决此类患者的问题，而选择三联或双联抗凝或抗血小板治疗出血风险又会明显增高，因此左心耳封堵术或可成为房颤合并冠心病患者的抗栓“心”选择。现已有大量临床研究数据证实了LAAC术后冠心病患者仅接受双抗治疗具有安全性和有效性。相信在未来LAAC联合PCI一站式手术将成为房颤合并冠心病患者的重要治疗手段之一！
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