疑似感染患者，降钙素原检测如何使用？

发布时间：2021-11-23 22:24:37来源：医脉通呼吸频道

医脉通导读

降钙素原(PCT)是无激素活性的降钙素前肽物质，主要由甲状腺产生。PCT也可以由肺和肠的神经内分泌细胞产生，并作为急性期反应物释放，以响应炎性刺激，特别是来自于细菌的炎症刺激。

这使得PCT成为比红细胞沉降率或C-反应蛋白等急性期反应物或前白蛋白等阴性急性期反应物更具特异性的感染生物标志物。

降钙素原测试是免疫测定，通常具有短的周转时间（数分钟至数小时）。可以在感染后2至4小时内在血液中检测到PCT。降钙素原水平在6和24小时内达到峰值，可以检测长达7天。PCT的半衰期约为24小时。PCT正常水平为零；健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml。任何PCT升高都可能被视为异常。

每年有数百万患者在急诊科或其他医疗机构进行评估，其症状和体征与感染一致，但这些评估通常尚无定论。PCT检测可能有助于指导疑似感染患者的初始检测和治疗。

PCT检测已经美国FDA批准用于：“与其他实验室检查结果和临床评估结合使用，有助于危重病人入住ICU入院后第一天进行严重脓毒症和脓毒性休克的风险评估”；“帮助医疗服务提供者确定是否应该在下呼吸道感染患者中开始或停止抗生素治疗，例如社区获得性肺炎，并在脓毒症患者中停止治疗。”

PCT检测作为诊断或排除感染的独立方法缺乏足够的精确度，必须始终考虑个体化临床决策。

PCT检测的局限性

PCT检测的性能（敏感性，特异性等）是未知的，并且鉴于当今医学实践的局限性而无法知晓。这是因为没有诊断感染的参考检测（金标准）。临床诊断为肺炎的患者中只有不到10%的患者可以分离出病原体，而在诊断败血症的患者中只有不到30%。如果没有参考标准来定义“真相”，则无法计算PCT检测的准确性。

因此，对绝大多数患者凭经验治疗疑似感染，这些感染从未得到验证，也没有客观排除标准。PCT不能解决这个问题，但确实可以帮助医生和医疗保健提供者估计感染的可能性。因此，PCT在理论上可以改善关于抗生素开始和停止治疗的决策。

PCT没有临床验证的、可重现的临界值，无法准确诊断或排除感染。关于临床环境中降钙素原的最佳或恰当使用，专家并未达成统一意见。

肺炎中PCT的使用

在多项随机试验中（主要在欧洲），使用降钙素原来指导社区获得性肺炎的抗生素疗程导致抗生素疗程缩短，总体结果相同或改善。治疗过程以PCT为指导的患者通常住院时间较短，且不会增加总体不良事件或死亡率。然而，这些研究很小，并使用PCT的不同临界值进行判别。

对14项美国随机试验进行了回顾，其中纳入4,467例患者（主要是肺炎患者），结果显示，PCT使用减少了抗生素的使用，并且未增加死亡率。

在这些研究中常用的PCT临界值指导初始抗生素的使用是：

➤<0.1ng/mL（μg/L）：不使用抗生素

➤>0.25：使用抗生素

➤PCT降至临界值水平（例如，<0.25μg/L）以及抗生素治疗期间的临床改善，经常用于停止使用抗生素的标准。

与典型的肺炎（例如，肺炎链球菌）相比，非典型肺炎（例如由支原体引起的那些）引起的PCT升高可能更小。

PCT在呼吸机相关性肺炎（VAP）或医院获得性肺炎（HAP）的诊断中尚未经过彻底检测或验证。

目前尚不清楚PCT升高可以持续可靠地用于指导社区获得性肺炎的抗生素治疗决策。专家不建议排除其他临床数据仅使用PCT以指导抗生素治疗决策。

降钙素原抗生素共识试验（ProACT）在美国13家医院的急诊科检测了1,664例疑似肺炎患者的PCT使用情况。ProACT中使用的临界值为：

➤<0.1ng/mL（μg/L）：强烈建议不要使用抗生素

➤0.1~0.25：不鼓励使用抗生素

➤0.25~0.5：建议使用抗生素

➤＞0.5：强烈推荐抗生素。

对于ProACT的门诊患者，还根据PCT水平建议抗生素使用持续时间：

➤0.25~0.5ng/mL（μg/L）：3天抗生素

➤0.5~1.0：5天抗生素

➤>1.0：7天抗生素

脓毒症中PCT的使用

关于降钙素原在脓毒症的诊断或治疗中的效用的证据有限。

在其包装说明书中，会建议PCT的临界值以帮助进行脓毒症诊断：

➤≤0.5ng/mL（μg/L）：不太可能是脓毒症

➤>0.5且≤2ng/mL：可能是脓毒症

➤>2且<10ng/mL：可能是脓毒症或其他严重炎症的原因

➤≥10.0ng/mL：很可能是败血症

但说明书中警告：“PCT的最佳截止值范围是可变的，并且依赖于”许多定义不明确的因素。

一般而言，PCT水平随着器官衰竭的严重程度而增加，因此可能有助于预测脓毒症的死亡率。然而，此类患者器官衰竭的严重程度通常在临床上明显，PCT的临界值尚不确定。

在疑似感染的危重患者的PCT指导抗生素治疗研究中使用的策略是：

➤PCT>0.50ng/mL：鼓励使用抗生素

➤PCT>1.0ng/mL：强烈鼓励使用抗生素

➤连续测量降钙素原，当水平下降80~90%或在0.25~0.50ng/mL时停用抗生素。

一项纳入10项随机试验的Cochrane综述描述了“非常低到中等质量的证据”，低质量研究表明“不明确支持使用降钙素原指导抗菌治疗”来改善脓毒症的预后。大多数试验确实报告抗生素疗程减少了约1天。

2013年LancetID审查得出结论，降钙素原是“危重患者脓毒症早期诊断的有用生物标志物”，但仅作为整体决策的一个组成部分。研究的异质性排除了在脓毒症中使用PCT的任何具体建议。

2017年，一位美国著名的重症监护专家将降钙素原在诊断或治疗脓毒症中的应用描述为“有争议并且证据支持不足”。

另一位著名的专家也在2017年写道：“我们常规测量所有疑似脓毒症患者的PCT。”PCT>2ng/mL和有脓毒症症状的患者在该中心接受专门的脓毒症治疗，在脓毒症治疗期间监测降钙素原水平以确定是否实现源控制。

参考文献

[1]deJongEetal.Efficacyandsafetyofprocalcitoninguidanceinreducingthedurationofantibiotictreatmentincriticallyillpatients:arandomised,controlled,open-labeltrial.LancetInfectDis.2016Jul;16(7):819-827.

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[3]FDAAdvisoryCommitteepresentationonprocalcitonintesting.November10,2016.

[4]RamonSageretal.Procalcitonin-guideddiagnosisandantibioticstewardshiprevisited.BMCMedicine2017;15:15.