为什么血糖控制有人一直好，有人一直差？｜IDF2021 热评

发布时间：2021-12-17 19:54:08来源：idiabetes

编者按

糖尿病管理中追求的不是血糖一朝一夕的良好控制，而是长期持续控制达标，这对医患双方来说都是挑战。收集糖尿病患者定期检测的系列糖化血红蛋白（HbA1c）数据，可以描绘出血糖变化轨迹，反映患者长期血糖控制状况。来自北京瑞京糖尿病医院的安凌王医生团队在IDF2021年度大会上发布了糖尿病管理相关的研究成果：基层医疗中非初诊2型糖尿病患者的临床惰性和2年血糖轨迹，提出了改善糖尿病管理的新思路。我们特别邀请了来自中国人民解放军总医院的陆菊明教授进行精彩点评。

安凌王北京瑞京糖尿病医院

研究背景

既往的研究发现，控制良好且平稳的血糖轨迹在新诊断2型糖尿病患者中占56%~82.5%，在病程≥3年以上的患者中约占53.2%。早期的良好血糖控制可以让患者获益，并且更容易发展为长期良好平稳的血糖轨迹。

不平稳的血糖轨迹包括HbA1c从低到高的上升趋势、HbA1c从高到低的下降趋势、中等平稳的血糖控制（如HbA1c7.4%~7.8%）及较差的血糖控制（如HbA1c9.4%~10.2%）。研究发现，所有不平稳的血糖轨迹都与较高的微血管并发症发病率相关，因此，帮助患者在诊断之初或就诊之初就获得良好血糖控制并维持平稳至关重要。

血糖控制不佳与临床惰性有关，临床惰性可来自于三方面：医疗专业人员、患者、国家医疗保健系统。目前探讨基层医疗中非新诊断2型糖尿病患者的长期血糖轨迹与临床惰性的中国研究还比较少。

研究目的

本研究旨在调查两个方面：（1）共同照护12个月以上患者的HbA1c轨迹；（2）血糖控制不佳及临床惰性相关的风险因素。

临床惰性被定义为医疗专业人员相关的惰性，指是否曾调整治疗方案；患者相关的惰性定义为对健康饮食、规律运动、自我血糖监测和遵嘱用药的依从性。

研究方法

自2015年开始，瑞京糖尿病连锁医院开始尝试糖尿病共同照护模式，以改善糖尿病管理。从2016年起，开始使用共同照护信息系统登记和保存糖尿病患者的信息，包括糖尿病类型、诊断日期、家族史、高血压史、大血管并发症和微血管并发症等，并记录血压、HbA1c、血脂、自我管理行为和用药等信息。在随访过程中，患者被建议根据中国指南推荐定期检查相关代谢指标，并得到医生、护理和营养师构成的团队的共同照护，学习和了解需要进行的生活方式和药物调整，以及自我照护技能。

这是一项基于此共同照护信息系统数据库信息的回顾性、观察性、多中心研究。从第二次的HbA1c开始，根据HbA1c数据中<7.5%的百分比将患者分为四组：第1组：≥90%的HbA1c<7.5%；第2组：60%~89%的HbA1c<7.5%；第3组：30%~59%的HbA1c<7.5%；第4组：<30%的HbA1c<7.5%。

研究结果

共4690例患者纳入最终分析，52.8%男性，中位年龄61岁，病程9.6年，中位随访时间24个月。确定了四种HbA1c轨迹：HbA1c稳定良好者1616例，占34.5%；HbA1c相对较好者642例，占13.7%；HbA1c中度控制者761例，占16.2%；HbA1c持续较差者1671例，占35.6%。（图1）

图1.1年随访中四组HbA1c轨迹变化

与基线相比，随访中坚持运动、健康饮食、遵嘱用药和自我血糖监测的患者占比显著提升。

从稳定良好组到控制较差组，糖尿病微血管并发症（视网膜病变和糖尿病肾病）的患病率、接受胰岛素治疗的患者百分比均逐渐增加，但坚持运动、健康饮食、遵嘱用药和自我血糖监测的患者百分比逐渐下降。

与稳定良好组相比，三个控制较差组有更高比例的患者获得了共同照护管理，并且调整了治疗方案。在血糖控制最差的两组，均只有26.3%的患者每年HbA1c检测≥3次。

多项Logistic回归分析显示，合并有糖尿病视网膜病变，或基线HbA1c≥7.5%，或随访中饮食依从性差，或每年HbA1c检测<3次，发展成为血糖控制较差轨迹的风险均增加。对运动和自我血糖监测的依从性差，增加了成为血糖控制最差轨迹的风险。如果从基线到第一次随访HbA1c下降≥0.5%（具有临床意义的下降），则发展成血糖控制较差轨迹的风险下降。

专家点评

陆菊明教授

中国人民解放军总医院

在共同照护管理后，48.2%的研究人群长期血糖控制良好，其中34.5%稳定良好，13.7%相对良好。虽然本研究中血糖控制良好的比例远低于之前新诊断2型糖尿病患者的研究，但与另外一项在病程较长2型糖尿病患者中进行的研究结果（53.2%）相似，提示在病程较长的糖尿病患者中，长期血糖控制良好仍是临床难点。

本研究提示，为了实现长期、良好、稳定的血糖控制，应在诊疗后的第一次随访中，将血糖控制不佳患者的HbA1c实现一定程度的降低，因为HbA1c的最大变化常发生在诊断后的6个月到2年之间，正如一项基于网络数据库10年随访的英国研究所发现的。

在三个血糖控制较差的轨迹组中，使用胰岛素治疗和共同照护模式管理的患者显著较多，提示这些患者的胰岛功能较差，虽然已经给予强化血糖管理，也不能忽略患者相关的临床惰性，需关注他们对饮食、运动、自我血糖监测及用药方面的依从性。

此外，还应该关注HbA1c的检测频率。本研究中患者每年HbA1c检测≥2次和≥3次者分别占72.5%和32.2%，与一项德国研究相似。但实际上，最大化HbA1c下降轨迹所需的最佳HbA1c检测频率为每年四次，尤其是在HbA1c≥7%时。本研究中，HbA1c轨迹长期平稳良好组每年HbA1c检测≥3次者的占比显著高于血糖控制较差组，这一点很有必要让患者知道。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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