早读 | 抗癌心血管毒性有新定义，国际共识！

发布时间：2021-12-19 08:23:24来源：好医术心学院

12月14日，国际心脏肿瘤学会（IC-OS）发布共识声明，对抗癌治疗过程中五类最常见的心血管毒性事件提出了明确的定义，包括心功能异常、心衰、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常/QTc间期延长。

心功能异常和心衰

定义：与抗癌治疗相关的心功能异常或心脏结构受损；可无症状，也可有心衰临床表现，包括典型的心衰症状以及容量超负荷和（或）灌注不足的体征。

根据二维超声心动图检查得出的左室射血分数和相关生物标志物，国际心脏肿瘤学会对无症状和有症状的抗癌相关心功能异常的不同严重程度进行了区分（表1）。

表1不同严重程度的无症状、有症状抗癌治疗相关心功能异常

无症状的抗癌治疗相关心功能异常

轻度

中度

重度

-

LVEF≥50%；

新近GLS较基线降低>15%；

和（或）心脏生物标志物升高。

新近LVEF降幅≥10%或<10%，LVEF处于40%~49%；

GLS较基线降低>15%；和（或）心脏生物标志物升高。

新近LVEF降低至<40%。

-

有症状的抗癌治疗相关心功能异常

轻度

中度

重度

极重度

轻度心衰症状，无需强化治疗

需要门诊强化利尿及其他心衰治疗

因心衰住院

需要正性肌力药物支持、机械循环辅助或考虑心脏移植

心脏生物标志物包括BNP、NT-proBNP、心肌肌钙蛋白。

急性情况下，BNP<100pg/ml或NT-proBNP<300pg/ml可排除心衰；亚急性情况下，BNP<35pg/ml或NT-proBNP<125pg/ml，也可排除心衰。

心肌肌钙蛋白超过诊断界值的第99百分位时，提示心脏受损。

许多抗癌治疗可导致心功能异常，包括传统化疗（蒽环类药物）和各种靶向药物，例如HER2靶向药物、某些小分子激酶抑制剂、一些特殊的蛋白酶体抑制剂。

心肌炎

定义：心肌出现毒性反应或免疫介导的炎症。

诊断：免疫检查点抑制剂相关心肌炎，可通过病理诊断，也可由临床诊断。

病理诊断：心肌组织样本光学显微镜检查发现多灶性炎性细胞浸润和明显的心肌细胞丢失。

临床诊断：心肌肌钙蛋白升高（新出现或较基线明显改变）+1条主要标准或2条次要标准，前提是通过临床判断排除急性冠脉综合征或急性感染性心肌炎。

主要标准：心脏磁共振诊断为急性心肌炎（改良LakeLouise标准）。

次要标准：

（1）临床症状，包括以下任意一项：乏力、肌无力、肌肉疼痛、胸痛、复视、上睑下垂、气短、端坐呼吸、下肢水肿、心悸、头晕/眩晕、晕厥、心原性休克；

（2）室性心律失常和（或）新出现的传导系统疾病；

（3）心功能（收缩功能）下降、伴或不伴局部室壁运动异常（非应激性心肌病形式）；

（4）其他免疫相关不良事件，尤其是肌炎、肌病、重症肌无力；

（5）心脏磁共振有阳性发现，满足改良LakeLouise标准的部分标准。

心肌肌钙蛋白I和肌钙蛋白T均可用于诊断，但在合并肌炎的患者中，心肌肌钙蛋白T可假性升高。

临床诊断必须由心脏磁共振确定，可能的话进行心内膜活检，注意不要延误治疗。

如果患者临床状况不好，在等待新一步确诊检查的同时，应立即启动免疫抑制剂治疗。

心肌炎的严重程度：

（1）重度：血液动力学不稳定，心衰需要无创或有创通气，完全或高度传导阻滞，和（或）明显的室性心律失常。

（2）非重度（临床表现明显）：有症状，但血液动力学和电稳定，可能伴LVEF下降，无重度心肌炎特征。

（3）慢燃型（亚临床）：偶然诊断心肌炎，无任何临床体征或症状；

（4）激素抵抗型：即便应用大剂量甲强龙，心肌炎无任何缓解或心肌炎加重（临床表现加重或排除其他病因后肌钙蛋白持续升高）。

心肌炎康复：

（1）完全康复：停用免疫抑制剂后，患者急性症状完全缓解、生物标志物正常、LVEF恢复，被认为达到完全康复。由于心肌纤维化，心脏磁共振检查可能仍然会表现为延迟钆增强或T1值升高，但不能有任何急性水肿的征象。

（2）恢复中：在免疫抑制剂用量逐渐减少的同时，患者临床症状、体征、生物标志物和影像学指标持续改善，但仍未正常。

多种抗癌治疗可导致心肌炎，包括传统的细胞毒性抗癌治疗（例如阿霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺）、放疗、免疫检查点抑制剂，后者的心肌炎风险最高。

血管毒性

定义：抗癌治疗诱发的血管疾病或导致原有血管疾病加重。血管毒性可能是一过性的，也可能持续存在；可有症状，也可能无症状。

诊断：具体诊断标准参照当前相关疾病指南或共识的标准。

无症状的血管毒性包括：动脉粥样硬化、血栓形成、血管反应异常。

有症状的血管毒性包括：中风、短暂性脑缺血发作、心梗、急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征、外周动脉疾病、血管痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛、雷诺现象。

含5-氟脲嘧啶的抗癌方案，以及铂类药物、环磷酰胺、吉西他滨、博来霉素、长春花生物碱、免疫调节药物干扰素α-2b和来那度胺、蛋白酶体抑制剂卡非佐米、mTOR抑制剂依维莫司，均有血管毒性。很多靶向药物、放疗也可能导致血管毒性。

高血压

定义：在无其他任何高血压病因或诱因变化的情况下，启动抗癌治疗后出现的收缩压和（或）舒张压升高。

诊断阈值：130/80mmHg，即血压≤130/80mmHg是正常的。

治疗阈值：抗癌治疗前、治疗中、治疗完成后及癌症幸存者，如合并心血管病或动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%时，血压≥130/80mmHg就要启动降压治疗；其他情况，血压≥140/90mmHg时启动降压治疗。

当血压≥180/110mmHg时，要暂停抗癌治疗。

过度血压反应（exaggeratedhypertensiveresponse）：收缩压升高>20mmHg，或平均动脉压升高>15mmHg。

高血压急症反应：血压升到极高水平，会导致急性高血压相关器官损害（心脏、视网膜、脑、肾脏、大血管），因此，需要立即降压，以限制靶器官损害加剧或促进靶器官损害消退。

血管内皮生长因子（VEGF）信号通路抑制剂（VSPI）等新靶向药物可导致高血压，其他药物包括蛋白酶体抑制剂、mTOR抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂。

心律失常/QTc间期延长

定义：根据Fridericia公式计算得出的QTc间期>500ms，定义为QTc间期延长。室上性和室性心律失常根据当前相关指南或共识的诊断标准来诊断。

当QTc间期延长时，应停止抗癌治疗，并进行评估；可能需要减少剂量或采用替代治疗。

QTc间期为480~500ms时，抗癌治疗应谨慎进行，尽量减少使用可导致QTc间期延长的其他药物，补充电解质。

QTc间期<480ms时，可继续当前的抗癌治疗。

当患者的临床状况发生变化（例如，电解质紊乱），或抗癌药物用量调整，应重新评估QT间期。

可导致QTc间期延长的抗癌治疗包括：三氧化二砷、HDAC抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂（尤其是凡德他尼、威罗菲尼、塞瑞替尼、吉列替尼、曲美替尼以及BCR-Abl和VEGF信号通路靶向药物）和细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4–6抑制剂（瑞博西尼）。

来源：Definingcardiovasculartoxicitiesofcancertherapies:anInternationalCardio-OncologySociety(IC-OS)consensusstatement.EurHeartJ,14December2021

来源：中国循环杂志，侵删

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