糖尿病患者的CVD一级预防和二级预防真的泾渭分明吗？| IDF2021热评

发布时间：2021-12-25 20:29:39来源：idiabetes

编者按

疾病的三级预防理念早已深入人心。临床实践中，糖尿病患者的心血管疾病（CVD）一级预防和二级预防之间真的存在明显的界限吗？2021年IDF大会上，德国亚琛大学附属医院NikolausMarx教授就此话题进行精彩的分享。对此，解放军总医院第二医学中心田慧教授高度关注并予以精彩点评，从临床角度探讨了糖尿病患者CVD的预防时机和策略。《国际糖尿病》现整理其精粹，以飨读者。

回看，何谓一级预防？

一级预防，也称初级预防，是指在疾病尚未发生时针对病因采取的预防措施，是最积极、最主动的预防。根据这一定义，在糖尿病患者中，存在心血管疾病（CVD）的一级预防。

糖尿病——CVD风险当量

早在20年前，一项长期随访研究已经表明，不论是否存在心梗病史，糖尿病人群心血管事件发生率、心血管死亡率均显著高于非糖尿病人群[1]。随后的研究也支持，糖尿病与心梗一样，是导致心血管死亡的独立危险因素[2]。2015年发表于JAMA的一项研究表明，糖尿病患者的死亡风险增加近1倍（图1），且在不同特征人群中，糖尿病患者的心血管风险、死亡风险均显著高于非糖尿病患者[3]。简言之，糖尿病是导致CVD发生的独立危险因素。

图1.糖尿病患者的死亡风险增加近1倍

明晰：心血管事件链

心血管事件链指的是CVD高危因素导致动脉粥样硬化斑块形成，逐渐发展到心梗、心律失常、心室结构改变，最终导致心衰甚至死亡的一个连续的心血管事件过程（图2）。研究已证实，不论是否确诊CVD，改善CV的高危因素可显著降低CV死亡风险。

图2.心血管事件链

传统上，CV高危因素的改善是通过预防CV事件的一级预防，及降低CV事件影响的二级预防来实现的。但，在糖尿病人群中，明确干预时机及手段越来越具有挑战性！考虑到糖尿病人群CV风险高，心血管事件链以及干预时机的变化，糖尿病人群的CVD一级预防可能不再适用。

更新：糖尿病的CV风险分类

糖尿病的CV风险分类是决定防治措施的关键因素。2019年，ESC和EASD共同发布的《糖尿病、糖尿病前期心血管疾病管理指南》[4]提出糖尿病的CV风险分类应为：

极高危：已患CVD，或已有靶器官损害，或已有≥3个主要危险因素，或病程≥20年的1型糖尿病）；

高危：病程≥10年的糖尿病，有1个危险因素；

中危：1型糖尿病<35岁，2型糖尿病<50岁，病程<10年，没有任何危险因素。

相比于明确“一级”和“二级”预防的区别，CV风险分类可能是评估糖尿病人群预后的更好工具。

希望：SGLT2i、GLP-1RA类新型降糖药物可降低CV风险

近些年来，新型降糖药物SGLT2i、GLP-1RA的出现革新了糖尿病管理的理念——单纯降糖转向以心血管结局为中心的综合治疗。举世瞩目的EMPA-REGOUTCOME研究率先证实伴CVD的糖尿病患者应用SGLT-2i治疗可以显著降低主要复合心血管终点发生率以及全因死亡率。随后的CANVAS研究、DECLARE研究、CREDENCE研究等证实，不论是否伴有CVD，SGLT2i均可改善糖尿病患者的3P-MACE获益，降低心衰住院率及CV死亡率。

LEADER研究也率先证实了GLP-1RA可使CV高危T2DM患者的主要心血管不良事件风险显著降低，具有明显的心脏保护作用。随后，从SUSTAIN-6研究、HARMONY研究到REWIND研究，先后从不同侧面证实GLP-1RA在有效降糖的同时还能显著减少心脑肾不良终点事件的发生。

至此，SGLT2i、GLP-1RA在降糖领域、CVD预防领域等的临床地位已被牢固树立，已成为助力2型糖尿病心血管风险管理的重要手段，获得各大指南的积极推荐。

策略：以患者为中心，预防CVD

随着2019版ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD管理指南的公布，降低CVD风险已成为糖尿病管理的首要目标。除外二甲双胍，SGLT2i、GLP-1RA等药物将在当今“以患者为中心”的糖尿病药物治疗中发挥各自的重要作用（图3）。

图3.不同CV风险对应的用药推荐

总的来说，CVD是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病又是CVD的重要危险因素。对于糖尿病患者而言，预防CVD非常重要，对心血管事件链任何阶段的治疗干预都有助于阻止或延迟其进展。相比区分一级预防、二级预防，CV风险分类更有利于实现CVD的预防。此外，以患者为中心的理念下，及时应用具有心脏保护作用的新型降糖药物SGLT2i、GLP-1RA获益将更多。

专家点评

田慧教授

解放军总医院第二医学中心

糖尿病与冠心病是心血管疾病（CVD）的等危症已是共识，降低CVD风险也是糖尿病管理的首要目标。但糖尿病尤其是2型糖尿病个体差异很大，影响CVD发展的还有危险因素。何时开始采用更严格的心血管危险因素管理标准和方法，NikolausMarx教授推荐了2019年ESC和EASD共同发布的《糖尿病、糖尿病前期心血管疾病管理指南》中的糖尿病患者CVD危险分层，其中仅极高危有明确的动脉粥样硬化所致靶器官损害。尽管病程、年龄和危险因素对划分危险人群有意义，对患者而言，按有无动脉粥样硬化病变和有无靶器官受损分层对制定管理目标更有意义。越早开始控制体重、血糖、血压、LDL-C、血尿酸等指标趋向正常人水平并戒烟限酒，对预防CVD发生/发展最有效，SGLT2i和GLP-1RA在降血糖的同时有利于协助降低体重、血压、血尿酸，多途径改善糖尿病患者CVD的影响因素，早期应用获益更多，真到存在靶器官损害（心、脑、肾病变）时应用虽有获益但对预后的改善有限。

参考文献：

[1]HaffnerSMetal,NEnglJMed1998;339:229-234.

[2]Schrammetal.Circulation2008;117:1945-54.

[3]Daneshetal.forERFCJAMA2015;314:52-60.

[4]Cosentinoetal.EurHeartJ.2019;doi:10.1093/eurheartj/ehz486.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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