香港亚洲医疗集团左心耳封堵高峰论坛隆重召开！
发布时间：2021-12-31 19:36:19来源：Clinic門诊新视野
2021年对于左心耳封堵领域而言，是不平凡的一年，众多大型临床研究结果的公布为左心耳封堵术的循证医学证据不断“添砖加瓦”，令众多心内科、神经内科、影像科医师将目光聚焦于这一新兴技术。2021年12月22日至12月24日，香港亚洲医疗集团左心耳封堵高峰论坛隆重召开，特邀国内各中心的诸位专家教授共聚云端，围绕2021年左心耳封堵领域前沿进展、围手术期综合管理以及临床实操要点等进行总结与分享，展望未来左心耳封堵领域发展。众多精彩内容令与会者们目不暇接、收获颇丰。
DAY1:领域前沿进展
LAAC
第一日会议的上半场由香港亚洲心脏中心林逸贤教授、武汉亚心总医院苏晞教授、武汉亚心总医院唐成教授担任主持。
会议伊始，武汉亚心总医院苏晞教授在致辞中表示，历经7年发展，左心耳封堵术已经逐渐成为房颤患者综合管理的重要手段，国内完成近3万例，年手术量全球排名第二，且随着循证医学证据的积累以及器械的更新，左心耳封堵术将为更多患者带来获益。此次左心耳高峰论坛为国内众多医生提供了一个交流学习的平台，精心设计了各项课程，并总结过去一段时间内国内及国际上左心耳封堵最新的进展，希望能够促进各中心交流分享。
香港亚洲心脏中心林逸贤教授也在致辞中表示，左心耳封堵术的普及度远低于冠脉内支架植入、电生理消融以及起搏器植入等，这与其循证医学及概念息息相关，但近年来，随着相关证据的积累，左心耳封堵已被证实可以改善患者寿命，而器械的革新以及专业术者的增多，也更为有效推动了左心耳封堵领域的发展，通过此次会议的召开，希望更多同道能够从中有所学习，并一同推动我国左心耳封堵领域的进步。
波士顿科学结构性心脏病事业部胡滨先生也在致辞中提到，近年来随着越来越多中国专家参与到左心耳封堵技术的开展与推广中，左心耳封堵在房颤患者的综合管理中扮演者越来越重要的角色。自2014年WATCHMAN首次登陆中国以来，从全年百余例植入发展到如今近千家中心累计服务超3万名患者，离不开诸位专家的心血与汗水，相信在诸位专家的努力下，将有更多患者获益于左心耳封堵技术，WATCHMANFLX也将更好地服务广大患者，成为临床医生手中的利器，波士顿科学WATCHMAN团队也将延续理念，与诸位专家并肩前行。
简短的致辞过后，学术讲座环节正式开始。林逸贤教授与复旦大学附属中山医院张晓春教授首先结合相关循证医学证据与植入数据，围绕左心耳封堵的进展与发展进行了详细论述。房颤卒中预防历经3个阶段，从华法林到新型口服抗凝药物，再到如今的左心耳封堵术，随着技术的进展，治疗方案也在不断优化。目前，相关研究已经证实，无论是在亚太地区或欧美地区的患者中，左心耳封堵术均表现出较好安全性与有效性；此外，针对左心耳封堵后围手术期用药管理方案、术后DRT治疗方案、新型左心耳封堵器械、影像学技术等在左心耳封堵术中的探究、优化术式、一站式手术的探索均有明显成效，针对左心耳封堵术与新型口服抗凝药物疗效对比的相关RCT研究也正在开展，进一步助力了左心耳封堵技术在我国的推广与发展。随后，黄鹤教授就左心耳封堵术的质控与规范管理进行了总结，并指出，应重视左心耳封堵的团队建设、培训学习，加强质控管理，推动技术健康发展，同时需以专家共识或指南为依据，规范临床实践，提高手术效果与安全性。杨兵教授则系统梳理了不同形态左心耳封堵的策略，并就鸡翅型心耳、反鸡翅型心耳、大心耳、浅心耳的封堵技巧与策略进行了论述，再次强调了房间隔穿刺以及“借深度”操作的重要性。WATCHMAN封堵器作为目前临床中最为常用的塞式封堵器，规范化手术流程可以避免围手术期并发症的发生，对此，张晓春教授针对WATCHMAN左心耳封堵手术流程展开分享，内容涵盖术前准备、术前TEE以及CT评估、术中操作过程以及术后用药方案及影像学评估，并再次强调了规范化手术操作流程的重要性。
——讨论环节——
苏晞教授：在房颤消融联合左心耳封堵一站式手术中需要多次运用TEE进行检查，但由于食道本身即使是在全麻状态下，仍然具有蠕动功能，在受到刺激后仍会有位置的变化；麻醉较深会对食道运动造成影响，如果再次放入胃镜限制食道运动，一旦对左房后壁进行消融，则极容易提高食道损伤概率。这也提醒了众多术者，在一站式手术中，TEE评估左心耳后，准备进行消融时，需对患者食道进行调整，尽可能避免食道损伤。
张晓春教授：对于脑梗后吞咽困难等无法进行TEE检查的患者，往往选择CT检查进行评估。最初应用经验不足时，对于部分患者，远端无法明确是造影剂充盈不佳还是血栓，只能与家属进行沟通，考虑全麻下，配合肌松药进行TEE检查，若存在食道疾病，则选择ICE进行检查。
唐成教授：术前TEE检查可以帮助术者观察患者心耳是否适合进行封堵治疗、是否存在心耳内血栓，但对于无法进行TEE检查的特殊类型患者，则必须考虑其他方式进行检查，包括CT等方式；另外，临床中也存在行TEE检查后，出现食道损伤的患者，对于这些患者，需在胃镜下，尽快将损伤面基底部夹起，使损伤面离开左房，尽可能避免左房食道瘘的发生，随后禁食禁水3日配合肠外营养支持，帮助患者尽快恢复。
下半场由上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授、湖南省人民医院潘宏伟教授以及中南大学湘雅医院谢启应教授担任主持。
首先，苏晞教授就WATCHMANFLX的设计特点与循证医学进展进行了论述，在对WATCHMANFLX的优异性能表示肯定的同时，详细介绍了PINNACLEFLX研究相关结果：WATCHMANFLX封堵器植入成功率高达98.8%，围手术期并发症发生率仅为0.5%，术后45天随访时口服抗凝药停药率高达96.2%，1年随访时封堵成功率为100%，一系列研究结果均肯定了WATCHMANFLX的优异性能与良好术后效果。此外，苏晞教授还结合国内外指南及专家共识建议，针对左心耳封堵治疗适应证的变迁进行了梳理，并再次强调了左心耳封堵禁忌症，明确了左心耳封堵的患者选择。对于房颤患者而言，选择一站式手术方式的患者不在少数，对此，谢启应教授围绕一站式手术的意义以及WATCHMAN封堵器的优势进行了介绍，并指出一站式手术成功率高、安全性好且10年后经济效益优势明显；而塞式封堵器不会影响心房壁、瓣膜以及肺静脉，也能够为再次消融留下空间与机会。随后，丁风华教授结合多项循证医学证据阐述了房颤合并冠心病患者的综合抗栓策略，并总结到，房颤+PCI/ACS患者兼顾抗栓效果同时，需尽早序贯降阶，降低抗栓力度的时程；而AF合并PCI术患者，LAAC术后抗栓管理方案较为灵活，抗栓药物的力度和时程可进一步缩减，使停用抗凝药成为可能。最后，潘宏伟教授就冠心病合并房颤患者行LAAC的患者选择及手术时机展开了详细阐述，并提到ACS+房颤患者需优先处理ACS，CCS+房颤患者需根据冠脉和卒中的紧急程度决定手术顺序，也可同期处理，若同期处理，从手术流程而言，应用肝素前先进行房间隔穿刺更为合理。
——讨论环节——
苏晞教授：抗凝药物的使用上，本中心经验为：若患者使用华法林，则术前停用两个半衰期，若使用新型口服抗凝药物，则手术当天停药。术中抗凝药物的调整，往往是担心患者出血问题，如果能够有效控制出血发生，则术前与术中抗凝药物的应用将非常值得再次进行探讨。目前，越来越多的中心不再考虑进行抗凝药物桥接治疗，这也是未来的发展方向。
丁风华教授：在术前药物应用上，有观点提出，若术前一晚应用了抗凝药物，则手术当天停用任何口服抗凝药物，术中采用普通肝素进行抗凝。但本中心手术当天仍然选择应用抗凝药物，并在术中监测ACT，控制在250~300/350，发现效果同样较为满意。术后一般选择阿司匹林加一种新型口服抗凝药物或者华法林，随后45天复查TEE，六个月后改为双抗治疗，最后改为单抗治疗，采用这样一种降阶治疗过程。
潘宏伟教授：本中心一般存在两种情况，若患者平时口服华法林，则会提前3~5天改为低分子肝素，手术当天停用低分子肝素；若患者平时口服利伐沙班等新型抗凝药物，则同样手术当天停药，术中采用普通肝素并行ACT监测，进行抗凝药物管理。
DAY2:围术期管理
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第二日的议程同样内容丰富，涵盖极简式手术、影像学辅助、左心耳封堵术术中评估、围术期抗凝、患者管理等诸多精彩讲题，此外，诸位专家还就术后随访影像学检查及用药标准化以及术者培训体系优化两块内容展开了热烈探讨。
上半场由宁波市第一医院储慧民教授、中国人民解放军总医院郭军教授、陆军军医大学西南医院宋治远教授、河北医科大学第二医院谢瑞芹教授、以及四川省人民医院曾杰教授担任主持嘉宾。
会议伊始，苏晞教授在致辞中表示，2014年左心耳封堵器械进入中国，目前在众多医生的努力下，左心耳封堵领域发展迅猛，全国年植入量达万例，对于房颤综合管理而言，未来左心耳封堵也将成为重要环节。而通过各类会议，也能够更好地促进国内同道交流分享，以便满足患者需求、临床需求以及医生需求。今天的议程同样邀请到了诸位国内著名的左心耳领域专家，同时也是结构性心脏病、电生理方面的专家，共同进行交流，希望大家能够有所收获。
近年来，我国左心耳封堵术极简式手术的探索始终是热议的话题，对此，储慧民教授向大家分享了ICE在WATCHMAN左心耳封堵中的应用以及“LOVE术式”相关经验，并指出，“LOVE术式”可以减少手术的人力成本以及麻醉风险，避免术中TEE造成的食道损伤，改善患者舒适感，促进术后恢复，而在ICE加持下，能够有效保留极简式手术的优势，减少X线及造影剂对患者的影响。围术期并发症的发生将对患者预后情况造成严重威胁，对此，宋治远教授围绕心包填塞、空气栓塞、封堵器脱落以及其他少见并发症等几类严重并发症的发生原因、急救方案以及预防措施展开了阐述，并明确左心耳封堵术并发症并非少见，严格适应证、规范化手术操作是预防并发症的关键，一旦术中发生并发症应积极救治，切勿大意致使患者死亡等不良结果。郭军教授则针对智能分析软件（Anythinkβ）在左心耳封堵中的应用进行了分享，术前、术后CT能够帮助术者更好地制定手术规划、完成后期随访，智能分析系统的加入则能够进一步使CT成为左心耳封堵的有力助手，提高手术效率。复杂心耳的手术操作颇具挑战性，如何利用相关技巧完成手术值得思考，河北医科大学第二医院谢瑞芹教授结合自身经验，对四个典型实战病例进行了分享，强调合适的封堵策略（房间隔穿刺、封堵伞、封堵方法）是手术成功的保障，特殊病例借助熟练地操作和适当的手术技巧可以事半功倍。曾杰教授则通过解读多项研究对心脏CT、CMR与TEE的对比结果进行了阐述，结果表明，CCT和CMR都可以被认为是TOE在房颤和其他易导致左心耳血栓形成的情况下识别左心耳血栓的合理替代方法。
本日下半场则是由上海健康医学院附属周浦医院宁忠平教授、上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授、泰康同济（武汉）医院张勇华教授以及厦门大学附属第一医院郑武扬教授担任主持嘉宾。
首先，上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授就X线与三维CT融合指导下行左心耳封堵术展开讲座，多平面重建左心耳参数测量和三维重建判断心耳类型进一步指导房间隔穿刺等，可以优化目前左心耳封堵术流程，在术前评估中具有重要地位。左心耳封堵效果的评估至关重要，也会直接影响患者预后情况及随访结果，对此，宁忠平教授进行了相关分享，并再次强调封堵器植入需遵循PASS原则，而术后随访TEE、CT评估也将有助于判断残余漏和器械表面血栓的情况。郑武扬教授和刘祖恒博士则围绕左心耳封堵围术期用药管理的演化展开论述，逐一分析左心耳封堵术相关大型研究结果，并结合指南共识进行梳理，极具教学意义。医患沟通是临床管理的重要环节，有效沟通可以有助于患者了解房颤危害，选择合适治疗策略，并显著提高患者治疗依从性，张勇华教授针对高卒中风险患者抗凝治疗、左心耳封堵医患沟通要点、医患沟通的重要性进行了论述，并再次强调应站在患者角度，结合患者病情，客观分析抗凝治疗和左心耳封堵的利弊。
——讨论环节——
苏晞教授：目前指南均建议，在术后需完善TEE检查，监测左心耳封堵术的有效性与安全性，判断是否存在器械表面血栓与残余漏，但对于患者而言，往往很难接受这一检查。因此我们考虑是否能够对患者进行分层，对于需要重点影像学随访的患者仍旧选择TEE随访，而对于部分术中封堵情况较好、残余分流较小的患者则考虑行CT检查，减轻患者痛苦。用药标准化方面，现在有多个临床研究正在针对左心耳封堵术后抗凝药物的选择进行分析，我们也希望未来相关结果的公布能够为患者抗凝治疗提供指导，为患者取得更好的预后结果。
张勇华教授：自疫情开始以来，我们选择建议部分患者进行CT随访，目前结果来看，CT随访与TEE匹配度较高，准确性也得到了肯定；另外，其提供的信息较为全面，检查也更为便利，因此，未来CT随访可能也将成为主流手段。用药方面，与国内其他中心不同，我们选择为患者进行45天抗凝治疗，并且极少联用阿司匹林，长期随访结果也提示我们单用抗凝药不会导致严重血栓事件，而45天后会改用双抗治疗，半年后再根据患者情况，改为单一的阿司匹林或氯吡格雷。
王群山教授：CT随访可观察患者是否存在残余分流、是否存在造影剂渗出及显像，同时也能够间接反应患者内皮化情况。本中心目前一站式手术开展较多，95%以上患者都常规进行三个月抗凝治疗，如果随访结果反映患者内皮化情况较好，则考虑停止抗凝药使用。
DAY3:临床实操
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最后一日的会议聚焦临床实操，将手术实例与理论讲课相结合，由上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授、四川大学华西医院付华教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院蒋建刚教授、上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授、香港亚洲心脏中心林逸贤教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院毛晓波教授以及复旦大学附属中山医院张晓春教授担任主持嘉宾。
上半场的会议中，付华教授、蒋建刚教授、李毅刚教授、毛晓波教授、唐成教授以及赵永辉教授均带来了细致入微的讲课指导。付华教授首先详细介绍了左心耳的解剖结构，并指出窦律下左心耳具有重要的收缩功能与调节作用，从解剖上来看，菜花型、多分叶、开口高的左心耳都可为房颤卒中的独立预测因素。蒋建刚教授则就PASS原则在左心耳封堵中的应用展开了论述，再次明确了PASS中的注意事项以及对患者残余分流的影响。房颤消融+左心耳封堵一站式手术在国内开展较多，此次李毅刚教授就一站式的临床实践与研究进展与与会者进行了分享，他提出，一站式治疗是节律控制与卒中预防的安全、有效手段，但在术前应充分评估患者适应证，并结合患者经济情况与个人意愿，除此之外，目前一站式治疗在心脏重构、远期预后、卫生经济等方面的影响仍有许多困惑，尚需进一步研究来明确。房间隔穿刺位点的选择在左心耳封堵术中至关重要，直接影响到封堵器的封堵效果，对此唐成教授分享了他的经验，内容涵盖不同影像学下房间隔穿刺的注意事项与操作技巧、房间隔穿刺特殊情况（左房过小、左房过大、右房过大、卵圆孔未必、房间隔封堵术、卵圆孔增厚变硬）的难点与应对方式。毛晓波教授则针对临床中会遇到的特殊心耳解剖的封堵策略选择展开了论述，并指出封堵成功首要在穿刺，轴向决定封堵策略，多数心耳靠下靠中后部穿刺即可，少数低位/反鸡翅型心耳需更关注穿刺位点的选择。最后，赵永辉教授再次强调了左心耳封堵术中的基础手术技巧，并提出优化技巧，规范操作，将保证手术安全性与有效性。
除理论教学外，还有3台精彩的手术直播均极富教学意义，第一台手术是由武汉亚心总医院苏晞教授、唐成教授团队带来的房颤消融+左心耳封堵一站式手术，患者为77岁男性，诊断为心律失常、阵发性房颤，患者律齐，CHA₂DS₂-VASc评分5分，HAS-BLED评分2分，左心耳未见血栓，经评估后选择为其行一站式手术；第二台手术是由武汉亚心总医院苏晞教授、陈耽教授团队带来的一台左心耳封堵手术，但值得注意的是该患者术前TEE与造影结果存在一定区别，提示术者，手术过程中仍需对两种影像学方法进行区分；第三台手术同样是由苏晞教授、陈耽教授团队带来的手术，患者为64岁男性，体格检查显示律绝对不齐，CHA₂DS₂-VASc评分1分，HAS-BLED评分1分；三台手术中左心耳封堵器均符合植入原则，造影结果良好，最终顺利完成。
苏晞教授、唐成教授团队手术1片段
苏晞教授、陈耽教授团队手术2片段
苏晞教授、陈耽教授团队手术3片段
下午的议程同样聚焦临床实践。首先,苏州大学附属第一医院薛枫教授向大家分享了一例多结构重叠左心耳封堵病例，患者为50岁、持续性房颤的男性患者，CHA₂DS₂-VASc评分为2分，HAS-BLED评分为0分，LVEF30%，经评估后行房颤消融+左心耳封堵一站式手术，术前CTA三维重建发现患者心耳多结构重叠，较难找到一个充分展开的角度，测量心耳开口为28.9mm，深度23.2mm，综合DSA与ICE结果后，选择30mm封堵器封堵心耳内侧开口，最终封堵器成功释放、展开充分，下口分叶封堵完全，上口合适露肩，无明显反流和心包积液，手术顺利完成。随后，丁风华教授也分享了一例反鸡翅菜花型左心耳的封堵病例，患者为70岁、持续性房颤的男性患者，CHA₂DS₂-VASc评分为7分，HAS-BLED评分为3分，左心耳造影结果表明上叶深度最多、中叶轴向最好，开口直径为22mm，因此选择WATCHMAN27mm封堵器进行植入，术中数次调整后封堵器顺利植入，无明显参与分流，手术顺利完成，另外，丁风华教授补充道，WATCHMAN封堵器进行封堵时要兼顾深度和轴向，虽然希望尽可能达到完美封堵，但反复操作也会增加心耳损伤的风险，需慎重考虑操作。陈耽教授同样带来了5例精彩的特殊类型心耳的封堵手术过程分享，分别对高位反弯鸡翅型心耳、近端折角鸡翅型心耳、梳状肌较发达的菜花型心耳、远端折角型反弯鸡翅浅心耳以及低位远端折角型反弯鸡翅浅心耳的封堵策略选择进行了详细介绍，并结合影像学结果进行了分析，而这5例特殊类型的左心耳封堵手术也都极具教育意义。
本次会议的压轴环节是由武汉亚洲心脏病医院苏晞院长、宋丹主任团队带来的经导管二尖瓣缘对缘修复术联合左心耳封堵一站式手术。患者为79岁女性，因“间断胸闷、喘气2年，加重1周”入院，诊断为持续性房颤、二尖瓣重度关闭不全、二尖瓣重度反流、肺动脉高压（中度）、心功能Ⅲ级（NYHA分级），CHA₂DS₂-VASc评分为7分，HAS-BLED评分为3分，TEE检查提示二尖瓣重度关闭不全，反流束位于A2P2区，三尖瓣重度反流，因此团队选择为其在全麻TEE指导下行TEER+LAAO。术中建立静脉通路后，在TEE指导下穿刺房间隔成功，将加硬导丝送至左上肺静脉，MitraClip调整后顺利到达目标位置，定位后成功夹合二尖瓣A2-P2区，超声显示反流明显减少；随后继续行左心耳封堵术，成功植入封堵器，造影结果显示良好，手术顺利完成。术中林逸贤教授等教授也与手术团队就夹子的选择、夹合位置、操作技巧等进行了详细探讨与指导。
苏晞院长、宋丹主任团队手术4片段
总结
LAAC
极富学术氛围的“平安夜”转瞬即逝，在这2021年的尾声中，此次会议的召开不仅再次让我们再次回顾左心耳封堵领域的前沿进展与临床实操，同时也对明年左心耳领域的发展怀抱新的期许，相信明年也将涌现更多新的器械、新的研究结果，能够为左心耳封堵的循证医学证据增添新的一笔，令更多临床医生意识到其重要性，并加入到左心耳封堵的队伍中，为更多房颤患者带来获益！
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