用药率仅 18%，这些罕见病人的治疗困境何时能够打破？

发布时间：2022-01-04 22:29:50来源：丁香园

「最开始只是束缚感，腿有点麻木，人有点不平衡。冲完激素之后没有吃药，没太当回事」

「但我时常还是觉得很累，使唤不动身体，宝宝就在我几米之外，但我就是没办法走过去抱抱他」

「突然有一天，毫无预兆地复发了，没想到就直接是腿瘫了」

「再后来？后来我这弹钢琴的手也瘫了」

这是复旦大学附属华山医院神经免疫团队接诊的一位多发性硬化（MultipleSclerosis，MS）患者的真实经历。故事主人公婷婷曾经是位钢琴教师，已经患病10年。因为患有多发性硬化，肢体无力、感觉异常、复视、共济失调是常见的问题，而由此带来的神经功能受损使她逐渐失去了运动能力，甚至社交、工作的能力。

像婷婷这样的MS患者，在中国有3万名。最令他们难受的，是这个病的难以预测：身体如同「提线木偶人」，不知道什么时候、哪根神经就会像提线一样「啪」地断掉，进而失去对肢体的控制。

多发性硬化是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。早在1873年，英国的WalterMoxon博士首次发现了MS并予以记录。但直到150年后的今天，MS的致病机制仍不明确。

MS确诊周期长、难度大，超过1/3的患者被误诊为其他疾病，平均每位患者至少有一个神经功能受损，而MS缓解期预防复发的标准治疗策略——疾病修正治疗（Disease-ModifyingTreatment，DMT）药物的使用率仅18%，远低于欧美。更不幸的是，MS疾病负担大，超过85%的患者确诊后受到负面情绪困扰，高达60%的患者目前没有工作，87.4%的患者每次复发住院时间大于7天，花费高、耗时长，加重了患者和整个家庭的经济负担[1]。

他们该怎么办？

我们找到了婷婷的治疗团队的负责人——复旦大学附属华山医院神经内科主任董强教授，试图寻找一个解决方案。

迷茫：疗效低、副作用大，治疗需求未被满足

2018年5月以来，国家连续发布罕见病诊疗政策，多种DMT药物进入中国并纳入国家医保目录，为医生和患者带来更多的治疗选择。

但是在临床上，由于疗效一般、用药不便、药物可及性不足，大部分患者面临着疾病控制不佳的困境。有的人买不到合适的DMT药物，不得不长期使用小剂量激素维持；有的人使用没有MS适应症的免疫抑制剂，却因此面对更大的副作用风险；即便是可以用到DMT药物的人，也依然可能因为药物疗效不佳而发生复发或进展至残疾。

这种尴尬局面可能与MS在国内外的发病率不同有关。流行病学调查显示，MS在欧美人群的发病率远高于亚洲人群，所以欧美国家DMT药物研发及应用的进展比国内迅速，因此药物选择更多。

研发滞后带来的药物应用滞后也在《多发性硬化患者生存报告（2021）》中得以体现：近9成（89.3%）患者每次复发均采用过糖皮质激素治疗；然而缓解期治疗情况不容乐观，受访患者中近6成（58%）患者缓解期未服药治疗。在缓解期的治疗方案选择方面，受访患者疾病修正治疗（DMT）使用率较2019版报告有明显提高（18%vs10%）。然而在欧美国家，DMT使用率已超过86%，提示我国MS的DMT治疗率仍有巨大的提升空间[1]。

图示：中国MS患者治疗现状[1]

相关药物可及性不足、疗效有限不仅仅导致了国内DMT药物的应用率低下，还容易造成患者依从性不足，丧失治疗信心：

婷婷几乎试遍了能购入的所有已上市DMT药物，忍受了脱发、长痘等各种各样的副作用……但是仍然生活在突然复发的恐惧和焦虑中，无法叫停MS复发的脚步。

「我在想，要不就这样算了」

董教授认为，多发性硬化患者虽然是小众群体，但神经内科的临床医生绝不放弃为患者生命健康持续探索与尝试。临床医生与患者都在等待一个能够兼具高效与安全的药物，它的上市与普及，也许是目前打破困境的关键。

希望：新药获批比意外更先到来

2021年12月21日，婷婷等到了这样的DMT药物：国家药品监督管理局宣布用于罕见病治疗的奥法妥木单抗（抗CD20单抗药物）注射液上市，其适应症为成人复发型多发性硬化（RMS），包括临床孤立综合征（CIS）、复发缓解型多发性硬化（RRMS）和活动性继发进展型多发性硬化（ActiveSPMS）。在这一天之前，我国的抗CD20单抗药物中，并没有多发性硬化的适应症获批。值得注意的是，在今年10月，奥法妥木单抗先于国内获批进入2021年欧洲多发性硬化指南（ECTRIMS）推荐[2]。

来源：国家药品监督管理局

奥法妥木单抗令人振奋的III期临床结果显示：相较于对照组，奥法妥木单抗能够减少97.5%的活动病灶（MRI上钆增强T1相病灶，P<0.001），可以说是在某种程度上「终结」了病灶活动。

影像汇总显示：与基线相比，奥法妥木单抗治疗12个月极大程度清除Gd+T1病灶；OxfordBDIImages将ASCLEPIOSIII期研究中314名新诊断未经治疗患者的Gd+T1核磁共振影像（MRI）基线和使用奥法妥木单抗1年后分别进行了影像汇总（将314名患者的影像进行叠加）

数据来源：OxfordBDIImage,NovartisDataonFile

基于对病灶活动的强效抑制，奥法妥木单抗将受试者的年复发率降低到了0.11，相当于每10年仅存在一次复发，减轻了患者的疾病负担[3]。

同时，ASCLEPIOS[3]结果显示，奥法妥木单抗帮助88%的受试患者达到NEDA-3的标准（无明确复发、无6个月确认残疾进展、无MRI疾病活性），且8倍优于活性对照药物（OR=8.09），实现对活性对照药物疗效上的超越。

值得一提的是，奥法妥木单抗组与活性对照药物组相比，未显著增加感染并发症风险。此外，研究中也未发现进行性多灶性白质脑病与乙肝再激活事件。

其实，这并不是抗CD20单抗第一次出现在MS治疗中。早在2008年，另一类抗CD20单抗药物就被尝试用于多发性硬化的治疗，但因为其在国内并没有MS适应症获批，暂时只能在专业医疗人员监管下通过静脉注射，且使用的剂量相对比较大，药物相关的不良反应风险更高[4]。

基于患者对安全、高效、有适应症药物的急迫需求，一个全新的、专为MS患者设计的奥法妥木单抗应运而生，全球大型III期临床研究纳入超过1800名患者验证了奥法妥木单抗的疗效与安全性。经过不懈努力，MS领域国内唯一获批的抗CD20单抗药物，奥法妥木单抗不负众望带来了三大创新[5]：

全人源抗CD20单抗，免疫原性低，安全性高；

结合两个特异性位点，实现小剂量等效；

皮下给药，靶向淋巴结，保留机体免疫应答。

这些创新给患者和医生带来了安全、便捷、高效对抗MS复发的武器。像婷婷一样的患者可以通过简单指引，在家即能自行完成一月一次的给药，省去了频繁造访医疗机构的奔波。

近年来对B细胞参与MS发病机制的揭露使得生物制剂在这一领域快速发展，更使得DMT治疗进入靶向时代。不仅仅是多发性硬化，许多神经免疫领域的罕见病如视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）、重症肌无力、自身免疫性脑炎等领域的医生与患者也在期待有更高效、安全且便捷的治疗药物。

对于奥法妥木单抗的获批，董强教授表示，目前MS又多了一种非常好的DMT药物，给临床专家带来强有力的武器对抗疾病。国际临床研究证据显示，奥法妥木单抗通过患者皮下给药，以极大程度清除病灶来达到减少复发的效果，同时不增加感染风险，在安全性、有效性以及使用的便捷性上都是一个突破。

奥法妥木单抗作为目前我国的抗CD20单抗药物中唯一获批多发性硬化的适应症的药物，有望让处于不同疾病阶段的多发性硬化患者得到更加精准高效且兼顾安全的治疗，也可以让临床医生探索新的多发性硬化管理模式。另一方面，在增加药物可及性的同时也要提高医生的诊疗水平、建立区域性诊疗中心、完善转诊制度并且加强老百姓对疾病的认识。在未来，期待奥法妥木单抗在其他神经免疫领域也能大放异彩，为更多患者带来获益。

如需了解奥法妥木单抗更多信息，可继续前往「用药助手」查询。

内容策划：高洁

内容审核：张君

插图及题图来源：站酷海洛&图虫

参考文献：

1.中国多发性硬化患者健康洞察蓝皮书暨2021版中国多发性硬化患者生存质量报告https://mp.weixin.qq.com/s/x_OYcWWOobaV8o8uI_0WOw

2.Cárdenas-RobledoS.UpdateoftheECTRIMS/EANGuidelinesontheTreatmentofMultipleSclerosisMethodologicaloverview.PresentedatECTRIMS2021.

3.HauserSL,Bar-OrA,CohenJA,ComiG,CorrealeJ,CoylePK,CrossAH,deSezeJ,LeppertD,MontalbanX,SelmajK,WiendlH,KerloeguenC,WilliR,LiB,KakariekaA,TomicD,GoodyearA,PingiliR,HäringDA,RamanathanK,MerschhemkeM,KapposL;ASCLEPIOSIandASCLEPIOSIITrialGroups.OfatumumabversusTeriflunomideinMultipleSclerosis.NEnglJMed.2020Aug6;383(6):546-557.doi:10.1056/NEJMoa1917246.PMID:32757523.

4.HauserSL,WaubantE,ArnoldDL,VollmerT,AntelJ,FoxRJ,Bar-OrA,PanzaraM,SarkarN,AgarwalS,Langer-GouldA,SmithCH;HERMESTrialGroup.B-celldepletionwithrituximabinrelapsing-remittingmultiplesclerosis.NEnglJMed.2008Feb14;358(7):676-88.doi:10.1056/NEJMoa0706383.PMID:18272891.

5.Sormani,M.P.,&Bruzzi,P.(2013).MRIlesionsasasurrogateforrelapsesinmultiplesclerosis:ameta-analysisofrandomisedtrials.TheLancetNeurology,12(7),669–676.doi:10.1016/s1474-4422(13)70103-0

MCC号KES21121896有效期2022-12-30，资料过期，视同作废。

仅供医疗卫生专业人士阅读。