北京安贞医院张海波团队完成首例体外循环辅助下SinoCrown™完全可回收瓣膜的冠脉高风险重症TAVR病例

发布时间：2022-01-07 21:41:49来源：Clinic門诊新视野

近日，首都医科大学附属北京安贞医院心外科瓣膜中心张海波主任团队，王坚刚主任、王盛宇主任、以及王胜询、郑帅、孟斐等，在吴永健主任远程指导和心内科周玉杰副院长、王志坚主任等大力配合下，超声科张纯、谢萌，麻醉科卢家凯、武威以及手术室、影像科等兄弟科室齐心协作，成功为一位主动脉瓣重度狭窄合并轻度关闭不全的患者完成经导管主动脉瓣置换术（TAVR）冠脉保护一站式手术。该病例极具挑战性，0型二叶瓣，钙化极重，左室射血分数22%，瓣环25.9mm，左室流出道29.0mm，窦管结合部31.2mm，升主动脉37.5mm，自体瓣叶较长。在张海波主任团队前期充足的准备，通过术前评估，制定手术策略和预案，充分对比目前可以使用的瓣膜系统，最后应用完全可回收介入瓣膜SinoCrown™系统挑战成功了0型二叶瓣伴重度钙化冠脉高风险的高难度TAVR病例。

患者基本情况患者73岁，女性，体质消瘦，患者两年前无明显诱因出现胸闷伴活动耐量下降，于当地医院，药物治疗，明显好转，患者近一年出现3-4次头晕症状，不伴眩晕、黑懵等症状，患者为求进一步治疗于我院就诊。完善心脏彩超提示：主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全（轻度）、峰值流速4.57m/s、跨瓣压差83mmHg，遂门诊拟“主动脉瓣重度狭窄”收入瓣膜外科中心九病区。左心室收缩功能明显下降，LVEF22%。

术前CT评估

左：主动脉瓣环:25.9mm；中：LVOT:32.6mm；右：瓦式窦部:25.4mm/35.5mm

左：STJ:31.3mm；右：升主动脉32.6mm

左：LCA开口高度18.6mm；右：RCA开口高度19.2mm

左室扩张

左：短径方向：LAO33°；右：瓣环角度57°

瓣环上钙化分布、延续，瓣环上-2、2、4、6、8、10、12、14mm层面

右侧为主入路

术前分析及手术策略患者为0型二叶瓣，钙化重。右冠高度19.2mm，左冠高度18.6mm，冠脉高度可。心脏角度接近横心位，左室扩张，EF值极低，升主动脉未见明显增宽，钙化延续到瓣环上14mm，选择右股作为主入路。

由于患者左室EF值极低、钙化极重，自体瓣叶长是这台手术最大的难点。患者属于高危SAVR患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR)具有手术创伤少、出血少，术后恢复快等特点，张海波主任团队通过多方面的考虑最终决定实施经导管主动脉瓣置换术，并提前备好体外循环辅助和冠脉保护措施。经过多方专家会诊，共同评估并制定了几种可能的手术方案：1、单纯球囊扩张，解决狭窄，但不排除反流增加的可能；2、考虑植入瓣膜，但由于患者钙化极重且近横心位，不排除瓣膜出现严重移位。结合前期分析结果，最终采取先对其进行球囊的预扩张，再考虑治疗主动脉瓣狭窄的策略。但是必须采用瓣膜工作区与钙化部位铆定较好的瓣膜；必须使用可回收输送系统，避免一次性释放后位置不佳，进行位置调整甚至全回收放弃瓣膜释放。3、患者EF极低，考虑在体外循环保护下行TAVR术。经过多科室团队和乐普工程师对患者病例深入分析，反复讨论后，结合患者病情复杂等因素，决定选用23mm球囊预扩张，同时决定使用SinoCrown™可回收主动脉瓣膜系统，视预扩张情况，选择植入25号瓣膜，备27号瓣膜，经由右侧股动脉入路完成此次手术。

初步诊疗

主动脉根部造影

导丝跨瓣

23mm球囊预扩

25mm球囊预扩

输送系统过弓顺利

27号瓣膜定位

瓣膜释放后已工作、解锁前造影

瓣膜解锁后造影

左冠血流不充盈，遂选择在左冠脉保护下行人工主动脉瓣膜后扩张。

25mm球囊后扩

TAVR术后冠脉造影

左冠造影显示左主干狭窄>50%，遂决定植入美敦力公司Resolute系列3.5*22mm支架。

PCI术后主动脉根部造影

在手术进行之前，张海波主任团队与多方专家进行会诊沟通，认为患者左室EF值极低，瓣环角度接近横心位，故需要选择一款过弓顺利、支撑力优良，不影响后期冠脉手术的瓣膜。术前左室射血分数EF22%，术中出现血压下降，体外循环立刻启动，毫不迟疑，全流量辅助下顺利进行球囊扩张和瓣膜释放，而且循环辅助下可以避免常规的高速起搏对心脏的恶性刺激。手术结束前即停止辅助，患者自主心律，血压良好，历时3个多小时，终于完成了这例高难度的TAVR-PCI一站式手术。体外循环辅助和ECMO辅助相比，具有操作简单，费用低，可以同时兼顾抢救性开胸手术和回收血液等优势。患者术后峰值流速为1.2m/s、跨瓣压差为2mmHg，心功能明显改善，术后即刻EF提高到30%，术后5天恢复到45%，患者恢复状态良好，成功挽救了患者的生命，手术圆满成功。

SinoCrown™瓣膜及输送系统构成

A：SinoCrown™瓣膜体外展开形态及构成材质；

B：该瓣膜输送系统整体形态、释放旋钮（标记1）和解锁旋钮（标记2）。

“工欲善其事必先利其器”，随着国内外经导管主动脉瓣置换技术的蓬勃发展，新的国产瓣膜和器械不断产生[1,2]。SinoCrown™瓣膜与先前上市国产的自膨式瓣膜[3-4]及国外的球囊扩张式瓣膜均有明显的结构差异，其优点包括：（1）架体特点：短支架而极少植入物；独特内外裙可降低瓣周漏；优异血液动力学特性；支撑力优异而适应二叶式主动脉瓣患者；具有定位标记。（2）瓣叶特点：牛心包瓣叶持久耐用。（3）释放特点：全挂头连接，配合完全可回收再定位输送系统，可实现100%完全回收；独特释放过程，展开极其稳定；（4）最具特色设计理念：释放过程长瓣膜形式，瓣膜植入过程稳定性增强，不弹跳；解锁后短瓣膜形式植入体内，遮挡冠脉口风险低，便于后期冠脉再次干预（图5）。本例为北京地区首次采用SinoCrown™瓣膜成功治疗重度主动脉瓣狭窄的外科中高危患者，术后即刻效果良好，后期冠脉介入更为方便。目前，SinoCrown™瓣膜治疗的FIM研究已经结束，而中国SinoCrown™瓣膜治疗重度主动脉瓣狭窄的前瞻性、多中心临床试验已经启动，其疗效有望在该试验中得到进一步验证。

参考文献

[1]中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)[J].中国介入心脏病学杂志,2020,28(6):301-309.Doi:10.3969/j.issn.1004-8812.2020.06.001.

[2]中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会结构性,心脏病专业委员会.中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识[J].中国循环杂志,2018,33(12):1162-1169.Doi:10.3969/69/j.issn.100.1000-3614.2018.12.004.

[3]宋光远,王墨扬,王媛,等.Venus-A主动脉瓣膜介入治疗重度主动脉瓣狭窄的效果[J].中华心血管病杂志,2017,45(10):843-847.Doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.10.006.

[4]WangM,SongG,ChenM,etal.Twelve-monthoutcomesoftheTaurusOne®ValveForTranscatheterAorticValveImplantationinPatientswithSevereAorticStenosis[J].EuroIntervention,2021.Doi:10.4244/eij-d-21-00040.

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