这个手术“利器”，帮助偏远地区基层医院更好治疗骨科疾病
发布时间：2022-01-13 18:46:26来源：健康报医生频道
大骨节病是一种变形性关节病，其病因和发病机制均不明确。该病主要侵及3～12岁儿童，常导致多发性、对称性的四肢关节变形、坏死，以及继发退行性骨关节病，严重影响儿童青少年的生长发育。随着年龄的增长，大骨节病患者的关节症状逐渐明显，严重者甚至出现短指、短肢、关节畸形、身材矮小等症状。
在过去几十年，我国相关部门已在各个大骨节病流行地区采取了一系列科学、有效的防治措施，国内大骨节病发病率显著下降。目前，大骨节病患者主要集中在西藏自治区。其中，情况最严重的病区是昌都市的边坝县和洛隆县，这两个县的病例分布于各个年龄段。
防治大骨节病挑战依然不小
虽然近年来国内大骨节病发病情况呈现平稳下降的趋势，但由于当前西藏地区仍有一定数量的成人大骨节病病例，加之当地诊疗能力和医疗资源有限，导致目前该病的诊疗仍存在不小的挑战。
诊断方面，西藏地区的大骨节病病例分布于各个年龄段，病情有轻有重，有些轻、中症患者诊断较为困难，需要与相关疾病相鉴别，对当地医生的诊断能力是个挑战。
例如，青少年大骨节病应与骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风、佝偻病、克汀病以及家族性体型矮小、原发性侏儒、干骺端骨发育障碍、软骨发育不全等疾病进行鉴别。成人大骨节病则主要与类风湿性关节炎、骨缺血性坏死、退行性关节炎等进行鉴别。
治疗方面，对于X线片有严重的骨质破坏、关节畸形、年龄大于55岁、保守治疗效果不佳者，关节置换术是重要的治疗手段。然而，根据既往经验，成人大骨节病患者的临床症状较重。尤其是有关节置换手术指征的成人大骨节病患者，与常见的骨关节病、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死等疾病患者相比，其关节退变和破坏更加严重，给手术治疗带来一定的难度。
例如，有些患者存在髋部髋臼内陷，髋臼解剖和生物力学均发生明显改变，使手术复杂性加大，风险增加。大量研究证实，术后假体松动率与髋关节运动中心到髋臼假体旋转中心的距离密切相关。髋臼重建后，如果髋关节旋转中心发生内移，会显著增加髋臼内侧壁的压力。旋转中心的内移或外移可使髋臼翻修率达50%、松动率达24%。为减少此类并发症的发生，恢复原髋关节的运动中心（即髋臼的正常解剖位置）至关重要。外科医生如在术中操作不当，还有出现髋臼内壁破裂、骨盆不连续的可能，使治疗更加困难。
由此可见，大骨节病关节置换术需要具有一定手术能力的外科团队来进行操作。对于偏远地区来说，如何有效地将国内优质手术团队引入当地，如何尽快在当地培养出能独当一面的手术医生，是需要我们认真思考的问题。
此外，大骨节病防治还存在诊疗规范和防治体系建设方面的问题。目前，大骨节病诊疗领域尚无临床实践指南等指导性文件发布。尽管《大骨节病诊断》卫生行业标准为大骨节病的诊断提供了参考，但对于现有的成人大骨节病的诊疗尚无指引性文件。
为此，北京大学关节病研究所制定了《西藏地区大骨节病临床管理规范专家共识（2021年版）》，为临床医生提供指导。同时，我们还建议以全病程周期管理为原则，开展外科手术随访、病历电子信息化管理等工作。
机器人手术下沉基层更有为
借助计算机对大量数据信息的高速处理及控制能力，计算机辅助手术可通过虚拟手术环境，为临床医生提供技术支援，也能在一定程度上解决医患距离较远、医疗资源分布不均、优质医疗资源无法真正下沉基层等现实问题。
近些年，计算机辅助导航骨科手术（CAOS）发展迅猛。CAOS主要由医学影像数据采集系统、影像数据处理系统、定位跟踪系统三部分组成，能够实现导航工具与手术环境（包括医生）的交互操作，协助外科医生进行术前规划设计和术中操作。
当前，CAOS在脊柱外科、髋膝关节置换、膝关节置换、前交叉韧带重建骨盆及长骨干骨折等方面的应用逐渐广泛。
上图展示的是一台北京与西藏昌都远程连线骨科手术。左侧屏幕显示的是髋关节三维重建结构图，用于北京医生设计手术方案。右侧屏幕显示的是在昌都手术现场，当地医生正在操作手术机器人力臂。
越来越多的病例研究也表明，CAOS在大骨节病治疗中发挥着重要作用。对于上文提到的髋臼内陷病例，骨科手术机器人就展现出了一定的优势。例如，医生在术前就能设计好磨挫的起始位置、角度及深度。术中磨挫时有电脑监控，医生通过小心操作，可减少髋臼内壁损伤的风险，并能获得更好的髋关节旋转中心。
总的来看，CAOS顺应了现代骨科微侵袭外科的发展方向和要求，有着广阔的发展空间。数字化、实时化、智能化是手术导航技术的未来发展方向，导航系统的自动认知模式将会进一步提高手术的实用性和效率。
同时，需要强调的是，骨科手术机器人在偏远地区患者远程手术、基层医生技能指导和培训等方面发挥着重要作用。让骨科手术机器人这一“利器”走进偏远地区基层医院，将能更有效地解决众多基层骨科患者的就医难题，为患者带来更有力的健康保障。
本文原刊于1月12日《健康报》“医视野·实践”版
文：北京大学人民医院骨关节科侯云飞林剑浩
图：朱一鸣
编辑制作：胡彬夏海波
审核：方彤
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