67岁女性出现进行性复视、眩晕和共济失调，原因为何？丨临床推理

发布时间：2022-01-14 20:05:01来源：医脉通神经科

面对亚急性进行性非体位性眩晕、复视、步态障碍和构音障碍的患者该如何诊断和鉴别诊断？近期Neurology杂志临床推理系列报道了一例既往卵巢癌病史、表现为进行性复视、眩晕和共济失调的老年患者，一起看看其临床推理过程吧。

翻译：倒影无痕

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病例介绍

患者为67岁女性，右利手，因“进行性头晕和恶心”就诊。患者述其症状始于数月前，表现为进行性头晕和失衡，就诊前几天急剧恶化。其头晕为房间旋转感，闭上眼睛症状消失。患者还述新发水平复视和视振荡，右眼闭合可减轻；右耳饱胀感但无耳鸣。

既往史为一年半前诊断为高级别浆液性卵巢癌并转移至结肠，接受过化疗和乙状结肠切除术以及全子宫、双侧输卵管卵巢切除术；还有2型糖尿病及并发周围神经病变史。

神经系统查体示，多种眼动神经异常，包括右眼外展受限、向右凝视可见向右眼震、原位凝视可见垂直眼震；右耳传导性听力损失、伸舌左偏和构音障碍（言语不清，韵律变化）；运动检查未见明显异常；感觉检查显示四肢远端针刺、温度觉、本体感觉和振动觉丧失；深反射消失；严重躯干和四肢共济失调，不能站立或行走。

问题思考：

1.定位诊断？

2.鉴别诊断？

3.哪些初步检查有助于缩小鉴别诊断范围？

初步检查有哪些？

患者表现为亚急性进行性非体位性眩晕、复视、步态障碍和构音障碍。查体示多发颅神经病变（包括明显的眼肌麻痹和多向性眼球震颤）、共济失调和弥漫性反射消失。总之，多发性颅神经病变和亚急性共济失调与弥漫性脑干和小脑病变有关。其检查还显示周围神经病变，但最终认为与糖尿病相关或化疗后周围神经病变一致。

上述表现的鉴别诊断范围很广，包括自身免疫/炎症病变、副肿瘤疾病、脱髓鞘疾病、多灶性血管疾病、代谢失调/营养缺乏、朊病毒病、感染、毒素暴露和遗传疾病。考虑到患者的癌症病史，首要考虑的是恶性或副肿瘤病变。

初步检查包括头颅MRI平扫和增强扫描、头/颈部MRA和腰椎穿刺。头颅MRI显示轻度脑萎缩，轻度皮质下和脑室周围白质改变，双侧小脑半球软脑膜表面轻度增强（图1）。MRA未见明显异常。CSF显示细胞计数为91个/μL（0-5；88%为淋巴细胞），红细胞计数为693个/μL（0-5），蛋白质升高179mg/dL（15-45），血糖为70mg/dL（40-80），血清葡萄糖为132mg/dL。CSF流式细胞术和细胞学检查结果为阴性。胸部/腹部/骨盆CT增强扫描显示右侧膈肌脚后方和肺门淋巴结增大，右肺上叶磨玻璃样改变。维生素B12、维生素E、硫胺素以及甲状腺功能都在正常范围内。

图1患者头颅MRI结果

T1增强矢状位（A）和轴位（B）图像显示双侧小脑半球软脑膜轻度增强。

问题思考：

1.上述结果对鉴别诊断有何意义？

2.该进行哪些额外检查？

该进行哪些额外检查？

双侧小脑半球软脑膜增强的发现，以及脑脊液淋巴细胞增多和蛋白质升高，需考虑感染、副肿瘤或肿瘤转移。神经梅毒、进行性多灶性脑病（与HIV感染或免疫抑制有关）、中枢神经系统Whipple病和好发于脑干的感染性脑炎虽然少见，但均在考虑范围。鉴于原发恶性病变，特别是软脑膜癌病的考虑，患者接受了腰椎穿刺复查，结果仍未见癌细胞。脑脊液感染检查，包括VDRL、HIV、西尼罗河病毒、肠道病毒和双埃可病毒均为阴性。额外的检测显示CSF寡克隆带阳性，表明存在鞘内免疫现象。血清自身免疫性副肿瘤谱显示浦肯野细胞胞质抗体1型（PCA-1-IgG或抗Yo）阳性，滴度为1:61,440，符合抗Yo抗体副肿瘤性小脑变性（PCD）。

问题思考：

1.该开始什么治疗？

2.预后如何？

治疗和预后

患者最初接受了2g/kg的静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗，复视有轻微的主观改善；查体可见稍改善，但眼球震颤和构音障碍无缓解。其余的神经系统检查包括躯干和肢体共济失调保持不变。支气管内超声支气管镜检查和肺淋巴结肿大活检仅显示正常的淋巴组织。复查癌CA-125，显示轻度升高，卵巢癌再分期显示无复发。为了治疗抗Yo副肿瘤综合征，患者计划每3周继续使用IVIg1g/kg治疗，并考虑开始使用环磷酰胺。不幸的是，患者从床上跌落并出现了硬膜下血肿。鉴于临床状况的变化，患者及其家属决定不再接受进一步治疗。

讨论

副肿瘤性小脑变性（PCD）是抗体相关副肿瘤神经综合征的常见表现，一项研究显示PCD占确诊副肿瘤病例的36%。副肿瘤神经综合征的确诊标准包括经典综合征和神经系统症状发作5年内出现的癌症。如果检测到副肿瘤抗体，则必须寻找原发肿瘤。与抗Yo抗体（或浦肯野细胞胞质抗体1型）相关的PCD最常见，约占50%。大多数病例见于盆腔或乳腺肿瘤患者。也有一些病例报道与肺部恶性肿瘤相关。典型表现包括亚急性小脑功能障碍，并在6个月内达到峰值。产生类似PCD的其他自身抗体包括抗Hu（肺癌）、抗-Tr（霍奇金淋巴瘤）、抗Ri（与妇科和乳腺癌最相关）和抗代谢型谷氨酸受体1型（霍奇金淋巴瘤）抗体。

在一项针对55例抗Yo自身抗体相关PCD患者的大型研究中，神经系统症状比恶性肿瘤的诊断早15个月。大多数已知癌症患者在出现神经系统症状时仅有局部肿瘤疾病。3/55例患者神经系统症状与先前被认为处于缓解期的恶性肿瘤复发同时出现。除了伴有四肢和躯干共济失调的全小脑综合征外，还经常出现提示脑干受累的症状（如该患者所示多发性颅神经病变），并且通常会出现认知和精神障碍。在病程早期,头颅MRI通常正常，一些患者晚期发生小脑萎缩。很少有小脑水肿和弥漫性软脑膜增强的病例报告。CSF异常主要包括蛋白质升高、淋巴细胞增多（在症状出现后不久更常见）以及寡克隆带阳性。

关于发病机制，神经系统症状是肿瘤诱导的针对小脑抗原的自身免疫结果。肿瘤细胞中小脑变性相关蛋白2（CDR2）过表达，因免疫耐受丧失触发自身抗体合成，与Purkinje细胞表达的CDR2发生潜在的免疫反应。

PCD的治疗尚缺乏循证研究。但类固醇、IVIg、血浆置换和各种免疫疗法已被使用并取得了不同程度的成功。Yo抗原是一种细胞内抗原，而非细胞表面抗原，因此，如果没有细胞毒性免疫疗法（例如环磷酰胺），则症状不太可能缓解。据报道，自诊断之日起的中位生存期为13个月。有证据表明乳腺癌相关抗YoPCD的预后优于卵巢癌相关的PCD。先前研究中的大多数患者死于进行性神经功能障碍，年龄≥60且Rankin量表评分较高为不良预后的预测因素。因此，PCD需早发现和早治疗。

原文索引：MarissaSakoda,KasraSarhadi,P.AnnieWeisner,etal.ClinicalReasoning:A67-Year-OldWomanWithProgressiveDiplopia,Vertigo,andAtaxia.NeurologypublishedonlineDecember3,2021.DOI10.1212/WNL.0000000000013141