肿瘤患者治疗期间遭遇 “ 拦路虎 ”，中医介入解难题！

发布时间：2022-01-17 17:02:06来源：江西省中医院

病情概要：患者，胡某，男，67岁，诊断肺腺癌，在外院行培美曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗治疗，一周后出现腹泻，日行十余次，大便呈稀糊状，医生予蒙脱石散及枯草杆菌等治疗，未见明显效果，严重影响生活，对再次化疗恐惧。我处服中药3剂后，大便次数明显减少，化疗得以顺利进行，续服中药5剂，大便恢复正常。随访2个月，虽在进行化疗，患者大便成形，日行一次，腹泻未发，困扰消除。

病例详情：患者，胡某，男，67岁，于2021年3月无明显诱因出现乏力、咳嗽、双膝关节不适，外院完善检查提示局部晚期肺腺癌，于3-26、4-17外院行化疗两周期后患者出现纳差、乏力等不适，拒绝化疗，期间服用中药扶正祛邪治疗（具体不详），后续患者出现乏力、双膝关节疼痛加重等不适，复查胸部CT提示肺部病灶增大。外院于2021-11-08行培美曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗方案治疗，一周后出现腹泻，日行十余次，伴全身乏力、四肢疲软、无呕吐腹痛，食纳差，夜眠差等症。期间大便细菌培养及鉴定回报示：未检出沙门菌及志贺菌；未见真菌生长。西医治疗无果，加之患者自身信任中医，于是患者来我院肿瘤科寻求李志明主任行中药治疗。

2021-11-30初诊：患者诊断肺癌8月余，现精神较差，全身乏力，无腹痛发热等，大便成稀糊状，日行十余次，凌晨3-6时腹泻尤甚，畏寒，双下肢踝关节周围水肿。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细无力。《内经》中有“肺与大肠相表里。”正因肺与大肠相表里，所以，大肠经的邪气容易进入肺经，肺经的邪气也可以表现在大肠经上。患者肺癌，泄泻，症状相互影响，肺脏邪气下传至大肠，至大肠功能失司，大肠邪气上侵肺脏，加重肺脏原有疾患。病位在肺、大肠。泄泻日行十余次，气随津脱，急治其标，辨病为泄泻，证型为：脾肾阳虚证。治法：温补脾肾、渗湿止泻，方用理中丸+四神丸+五苓散+桃花汤加减。具体方药如下：

党参10g干姜5g炙甘草5g炒白术15g

肉豆蔻10g盐补骨脂15g醋五味子10g制吴茱萸5g

桂枝10g猪苓20g炒车前子20g炒泽泻20g

茯苓20g赤石脂10g

服三剂药后，患者腹泻次数明显缓解，由每日解十多次大便转变成日解2-5次。2021-12-04复诊：患者精神一般，乏力较前改善，下午及夜间低热。自诉大便次数明显减少，大便仍不成形，日行2-5次。守原方，去五味子，加炒薏苡仁20g、诃子10g、柴胡5g、仙鹤草30g。

服药5剂后，大便基本恢复正常。

2021-12-09复诊：患者精神好转，自诉大便正常。苔转微黄，今日继予中药汤剂巩固病情。守原方：+蒲公英10g。

总结：大便变化：11-30前每日解十余次，大便呈稀糊状；11-30至12-03，每日解3-5次，大便仍不成形；12-06每日解大便2-3次，质偏稀，成形；12-09每日解大便正常，日1次，成形，大便不稀。

方解：理中丸出自《伤寒论》，理中丸用人参、炙甘草健脾益气，干姜稳中散寒，白术燥湿健脾。脾阳得运，寒湿可去，则中州升降调和而吐利自止。方加桂枝以温肾降冲，通阳化气。

四神丸出自《政治准绳》，患者命门火衰，不能温煦脾阳，方中补骨脂温补肾阳、暖脾止泻、以壮火益土；辅以肉豆蔻温脾暖肾，涩肠止泻；佐吴茱萸温肝脾肾以散阴寒；全方温补与收敛并行，辛散与涩肠兼顾，补而不滞。辅用《伤寒论》五苓散中猪苓、茯苓、泽泻导水下行、通利小便，以实现利小便以实大便，方中桂枝通阳化气，助膀胱气化，使水有出路。加车前子增强利尿效果。辅以赤石脂增强涩肠止泻之功。全方共奏温补脾肾、渗湿止泻之功。患者服用三剂后出现疗效，患者复诊时李主任坚持效不更方原则，在原方基础上去五味子，加炒薏苡仁健脾利湿止泻；加诃子入肺与大肠经，增强涩肠止泻之功；柴胡起升举之功，防止患者久泻脱肛，又不会提前妨碍止泻之效；再次复诊时加入仙鹤草又名脱力草，具有收敛止血、止利，补虚等功效，可治久泻久利、气血亏虚脱力劳伤等，可改善患者久泻所致乏力等。

体会：

1.腹泻看似简单，但病因多种，如感受外邪，饮食所伤，情志失调，禀赋不足，及久病脏腑虚弱，以致脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司等。

2.中医历来强调“四诊合参”的重要性。王学权《重庆堂随笔》说:“望、闻、问、切,名曰四诊,人皆知之。夫诊者,审也。审察病情,必四者相合,而可断其虚实寒热之何因也。”即使有些症状在检验面前无异常，我们依旧可以中医辨证以缓解患者症状，正如其腹泻，我们结合其症状、体征、舌脉等，依旧可以为患者解决困扰。

科普小讲堂

一、腹泻是如何定义的？

根据我国《慢性腹泻基层诊疗指南（2019年）》中推荐使用布里斯托粪便性状分型（BSFS大便分型法，见下图）评分第5型及以上，作为腹泻的标准。一般来说，急性腹泻病程为2-3周，而慢性腹泻病程>4周。我国也有学者把慢性腹泻定义为病程>4周，或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。

二、肿瘤患者腹泻的常见病因有哪些？

1.肿瘤本身引起的腹泻：常见于内分泌肿瘤，如胃泌素瘤等。也可见于某些恶性或良性肿瘤引起的异位激素分泌综合征，如肺腺癌或肺小细胞癌等。2.抗肿瘤治疗相关性腹泻：可见于外科手术后相关并发症、化疗药物相关性腹泻（如伊立替康等）、放疗引起的放射性肠炎以及免疫药物引起的免疫性肠炎等。3.感染性腹泻：肿瘤患者免疫状态弱，在疾病的发展及治疗过程中，常合并肠道致病微生物的感染，如志贺菌、大肠埃希菌等引起的腹泻。4.全身性疾病：如甲状腺功能异常、神经功能性腹泻等。

三、腹泻患者在治疗过程中如何调整饮食？

腹泻发生与饮食相关，改变饮食习惯有助于控制腹泻，尽早恢复健康。那么腹泻患者在饮食上有哪些注意事项呢？

1.选择易消化食物，推荐必要时使用容易吸收的特膳类营养粉，如肠内营养剂等；

2.应坚持补充足够的液体，如水、稀饭、清汤等，少吃多餐；

3.建议多食用含钾高和含钠高的食物，如土豆、橘子等；

4.减少高纤维食物的摄入，如全麦面包和即食麦片等；

5.避免食用含酒精类、咖啡因类饮品及寒凉食物；避免食用高脂肪、辛辣以及重香料的食物；

6.对于临床怀疑或明确麦麸过敏或乳糜泻患者，需推荐使用无麸质饮食，如马铃薯、玉米、蔬菜、肉类、豆类、坚果、乳蛋、海鲜、米类等，或购买标示无麸质的食品等。

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专家介绍

李志明主任医师，医学博士，硕士生导师

江西中医药大学附属医院肿瘤科主任

第五批全国中医临床优秀人才研修项目培养对象

中医住院医师规范化培训教学主任

江西省研究型医院学会中医肿瘤分会主任委员

江西省中医药学会肿瘤分会副主任委员

中国中医药信息学会名医学术传承分会常务理事

中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员

江西中医药大学引进高层次人才

江西省科技奖励评审专家库成员

江西省中医肺癌联盟副主席

江西省抗癌协会常务理事

师从国医大师、岭南中医肿瘤学派创始人周岱翰教授，跟诊多位名师。喜爱中国传统文化，醉心中医，提倡中西医并重，倡导肿瘤综合治理模式。

擅治疾病：擅长中西医结合治疗肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、乳腺癌、妇科肿瘤、脑瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、癌前病变等。在体质调理、养生防病、肿瘤相关性疼痛、久咳、疲乏、失眠、胃肠功能紊乱等方面颇有心得。

坐诊信息：肿瘤门诊：周一上午，周三下午，周五上午西湖院区：周四下午

编辑：钟世芳审核：沈德森

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