难治性高血压诊治，专家为你划重点！

发布时间：2022-01-27 20:17:01来源：医脉通心血管

高血压是最重要的心血管疾病危险因素之一，随着人口老龄化的发展和肥胖人群的增加，高血压的发病率呈现升高的趋势。与普通高血压患者相比，难治性高血压患者的靶器官损害风险更高、预后更差，需要临床医生的高度重视。

在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC2021）上，新疆维吾尔自治区人民医院的李南方教授对难治性高血压的定义、流行病学、病因、诊断和治疗进行了详细讲解。

定义

在改善生活方式的基础上，合理联用了最佳剂量的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少4周后，患者的血压仍>140/90mmHg，或老年单纯性收缩期高血压患者的收缩压仍＞160mmHg，或使用≥4种药物才能使血压达标，称为难治性高血压。

流行病学

有研究显示，在高血压患者中，约有20%-35%的患者为难治性高血压。英国的一项研究显示，1996年至2004年，在高血压患者中，难治性高血压的患病率从0.93%升至2.07%。

病因

难治性高血压的病因主要如下：

✓治疗依从性差：包括拒绝服药、不按时服药、不坚持服药，不足量服药，不遵嘱服药；

✓生活方式不佳：包括高盐饮食、大量吸烟、过度饮酒、昼睡夜醒、久坐不动等；

✓白大衣性高血压：有研究表明，有1/4难治性高血压患者的24小时动态血压＜135/85mmHg，可归类为诊室或白大衣难治性高血压；

✓老年人假性高血压：由于存在严重的动脉粥样硬化导致血压测量不准确；

✓继发性难治性高血压；

✓服用引起血压升高的药物。

表1RHT患者的特征、继发性RHT的病因及升高血压的药物

诊断

在除外治疗依从性差、药物抵抗和继发性因素后，才可以确诊为真正意义上的难治性高血压。

难治性高血压的诊断流程如下图所示。

图1难治性高血压的诊断流程

治疗策略

1.提高依从性和调整生活方式

提高对降压治疗的依从性和调整不利于血压控制的生活方式，是难治性高血压治疗中十分重要的一环。

临床医生可通过加强患者教育、增加随访力度和推荐患者使用计时器、服药记录表、特殊药盒等方式，来提高依从性。在生活方式调整方面，建议患者适度运动、合理膳食，控制体重指数＜24kg/m²；此外，还应当戒烟、限酒（男性酒精摄入量＜20-30g/d，女性减半）、限盐（摄入量＜6g/d）；同时注意心理调节，减轻精神压力等。

2.药物治疗

对于难治性高血压患者，药物治疗的推荐主要如下：

✓目前，指南推荐的高血压一线治疗方案为ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂（首选长效利尿剂，如吲达帕胺、氯噻酮）；

✓对于高肾素及高交感活性的高血压患者，治疗上以RAS阻断剂（ACEI/ARB）+β受体阻滞剂治疗为主；对于无明显RASS系统激活的高血压患者，治疗上则以CCB和利尿剂为主。

✓对于醛固酮增多症患者，建议加用螺内酯；

✓对高盐饮食或盐敏感的患者，强调严格限盐，并适当增加噻嗪类利尿剂的用量；

✓对于eGFR≤30mg/min/1.73m²的患者，建议使用袢利尿剂；

✓对于非透析的肾功能不全患者，由于RAS抑制剂使用受限，建议相应地增加CCB的剂量，可联用二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB，必要时联合α受体阻滞剂。

✓在经过合理的药物调整后，血压仍不能达标时，可使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物。

总结

难治性高血压可导致靶器官损害，尽早诊断和积极治疗对患者至关重要，明确病因是难治性高血压治疗的重要前提。

目前，对于难治性高血压，还缺少评估在三联治疗基础上加用第四种药物的疗效的高质量随机对照试验。已有的相关随机对照试验持续时间较短，可评估降压效果，但无法评估心血管终点或死亡率。由于现有的临床研究多有一定的局限性，尚缺乏对特定药物选择偏好的数据支持，临床医生应根据临床情况和不良反应进行个体化的治疗选择。