进展 | JACC研究：NSTEMI患者延迟入院（≥24小时）的远期死亡风险高吗？

发布时间：2022-02-05 20:47:21来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

在过去20余年中，虽然急性心肌梗死（AMI）患者的临床预后有所改善，但整体死亡率仍然较高。

此外，近年来有研究报道了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者群体死亡率增加，这些观察结果提示，AMI患者群体可能因为担心院内感染、不愿意去医院就诊而出现延迟就诊的情况，NSTEMI患者更可能因症状不典型、耐受症状而选择延迟就诊。

AMI延迟治疗可能导致更差的短期和长期预后，在COVID-19流行的大背景下，人们开始关注急性冠状动脉综合征（ACS）患者治疗时效性问题，但目前仍缺乏相关临床研究证据。最近一项研究报告称，出现症状后到医院就诊的STEMI患者中，延迟就诊患者的死亡率更高，约为尽早就诊患者的1.6倍。截至目前，还没有研究报告NSTEMI患者就诊延迟相关死亡率差异。

近期，JACC杂志发布了一项韩国多中心、前瞻性的心肌梗死注册研究，评估了NSTEMI患者院前延误临床结局之间的相关性。让我们一起来看看吧！

研究方法

研究者评估了韩国急性心肌梗死注册研究中13,104名患者，分析了其中6544名NSTEMI患者的预后。

根据出现症状到门/急诊的就诊（StD）时间，分为两组：<24小时组vs.≥24小时组。

主要终点是3年全因死亡率。

次要终点是3年全因死亡率、复发性心肌梗死（MI）和因心力衰竭住院的复合终点。

图1研究流程图

研究结果

总体上，1,827人（27.9%）为StD≥24小时组。

相比StD<24小时组，StD≥24小时组患者的全因死亡和次要终点发生率更高：

全因死亡：17.0%vs10.5%；P<0.001；

次要终点：23.3%vs15.7%；P<0.001。

图2主要终点和次要终点的累积事件发生率

在各亚组分析中，一致观察到StD≥24小时组的患者的全因死亡率更高。

亚组分析包括：年龄、性别、非典型胸痛、呼吸困难、心电图Q波、急诊就诊、高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、左心室功能障碍、TIMI血流和GRACE评分。

在多因素分析中，住院延迟的独立预测因素是高龄、女性、不典型症状（如不典型胸痛或呼吸困难）、糖尿病，以及非急诊途径就诊。

图3住院延迟治疗（StD≥24小时）的独立预测因素

研究结论

真实世界研究中，住院延迟的NSTEMI患者的3年全因死亡的发生率高于无住院延迟的患者。应强调住院延迟为NSTEMI患者全因死亡风险增加的一个关键因素，即住院延迟与非STEMI患者3年全因死亡的风险增加有关。

图4真实世界研究中，住院延迟（StD≥24小时）NSTEMI患者的特征

研究述评

STEMI患者如果早期出现室性心律失常需要警惕，须尽早再灌注治疗控制梗死面积。

与STEMI患者相比，NSTEMI患者通常年龄更大，基线风险较高，合并症更多，而且常有冠状动脉疾病既往史，但往往心肌梗死面积更小，只有存在难治性症状或有危及生命并发症时才需要紧急冠脉造影。

在非STEMI患者中，由于延迟启动抗栓治疗和血运重建，增加了复发缺血的风险，不利于患者远期预后。既往已有研究探索了STEMI患者延迟入院的后果，对NSTEMI患者延迟入院的了解仍不够。

韩国的这项注册研究，首次在较大样本的NSTEMI患者中分析了延迟住院对远期预后的影响。科学评价这项研究的发现，需要考虑到以下几种可能：

延迟住院患者在入院前，反复缺血发作更频繁，这可能与更差的预后有关；但这项研究既不能证实也不能排除这一可能，因为这项研究只考虑了最后一次胸痛发作和入院之间的时间。

值得注意的是，GRACE评分较低、延迟住院的患者发生事件的风险更高，这提示其中一部分患者可能起病时为STEMI，只不过入院时ST段不再抬高。众所周知，即使没有再灌注治疗，冠脉闭塞后ST段抬高的幅度会随着时间的推移逐渐降低。此外，男性、年轻、非糖尿病、症状典型患者中，延迟住院与较差的预后有关，而这些特征在STEMI中更常见，也支持上述观点。延迟入院的（既往无梗死病史）患者的初始心电图中出现Q波和左心室功能障碍的比例较高，也提示这些延迟住院的患者中可能有一部分是亚急性STEMI。

本研究中的NSTEMI患者StD时间比近期发表的其他注册研究更长，特别是StD≥24小时的患者，延迟时间极长（中位数72.0小时[IQR：33.3-120.0小时]），这种滞后住院很不寻常，降低了这项研究发现的外推性。此外，一些其他特征（如其他合并症、供需不平衡、社会经济变量等）未被记录，无法在多变量分析中得到考量。

总之，这项研究强调了在出现任何提示心肌缺血的症状时，紧急就医的重要性，验证了症状发作到住院时长的影响因素。未来需要深入研究与NSTEMI晚期表现相关的特征，特别导致住院延迟的医疗系统障碍，进而改善这部分患者的预后。

来源：

ClinicalOutcomesinPatientsWithDelayedHospitalizationforNon–ST-SegmentElevationMyocardialInfarction.JAmCollCardiol.2022;79:311-323

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