干货 | ACS和心血管介入肝素应用：根据经验还是循证证据？（上）

发布时间：2022-02-07 20:11:04来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

自1916年发现肝素以来，由于其使用灵活、起效快、效果可逆、在肾脏疾病中的安全性以及临床医生的熟悉程度，在现代心脏病学实践中普通肝素（UFH）得以广泛应用。

UFH主要通过抗凝血酶介导的IIa和Xa因子的失活来发挥抗栓作用，抑制血栓的生成和活性。尽管已经开展了多项试验来评估UFH在心脏病学实践中的应用，但目前的临床实践中，仍主要根据经验开展临床实践（而非根据有力的试验数据来指导实践）。

近日，EuropeanHeartJournal杂志发表了一篇文章，强调应根据循证证据开展UFH应用临床实践，介绍了UFH在治疗冠状动脉疾病（CAD）和支持心血管介入治疗方面的循证证据空白。一起来看看吧。

图1肝素在心脏病学实践中的应用演变（1916年至2021年）

冠状动脉疾病（CAD）肝素应用：根据经验还是循证证据？

ST段抬高的急性冠状动脉综合征（STEMI）

在过去的70年中，UFH在治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）方面的应用有了很大的发展。

在纤维蛋白溶解或经皮冠脉介入（PCI）用于STEMI治疗之前，STEMI患者常采用UFH治疗。随着纤维蛋白溶解剂的出现，早期的随机试验并没有证实联用UFH与纤维蛋白溶解剂能否带来院内死亡率降低的获益。然而，随后的试验证实了组织凝血酶原激活剂的作用，并在治疗方案中加入了UFH或低分子肝素（LMWH），为其在现代实践中与纤维蛋白溶解剂的常规使用奠定了基础。

直接PCI的出现预示着STEMI患者治疗进入了新的时代，在发病后120分钟内和症状出现后12小时内接受直接PCI成为了首选治疗方式。对于无法在这一时间范围内接受直接PCI治疗的患者，使用纤维蛋白溶解剂和同时使用UFH或LMWH的药物干预策略仍然是推荐的治疗方式。

对于接受直接PCI的患者，肠外抗凝剂的使用可分为院前和术中给药。

院前使用UFH的证据仍然存在矛盾，非随机研究表明，在冠状动脉造影（CAG）时，梗死相关动脉的开通率有所提高，但30天死亡率并无改变。

术中肠外抗凝一直是直接PCI的标准治疗方法。虽然没有安慰剂对照试验对此进行评估，但已有数十年的经验和次级分析支持其使用。

HORIZONS-AMI试验中，与比伐卢定相比，直接PCI期间使用普通肝素与支架内血栓的减少有关；

OASIS-6试验中，与磺达肝癸钠相比，使用普通肝素与导管相关血栓的减少有关。

由于冠状动脉导管的血栓形成性质和与STEMI相关的血栓前环境，这些试验间接强调了在直接PCI期间抗凝的必要性（预防导管和急性支架血栓形成）。

非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）

在血运重建时代之前，1982年UFH首次用于NSTE-ACS的治疗，其疗效和安全性在随后开展的随机对照试验中得到检验。

随着NSTE-ACS血运重建的应用，相关研究证实，在及时血运重建之前，用UFH或LMWH进行肠外抗凝治疗是有益的。尽管没有安慰剂对照试验评估NSTE-ACS患者PCI期间抗凝的必要性，OASIS-5试验的亚组分析表明，与单用磺达肝癸钠相比，在其基础上加用UFH的患者，导管相关血栓形成的发生率较低，但组间缺血终点无统计学差异。这些循证证据支持了NSTE-ACS患者在PCI期间进行肠外抗凝的临床经验。

稳定型冠状动脉疾病

对于稳定的冠心病患者，在择期PCI期间肠外抗凝治疗的证据有限，尤其是在常规双联抗血小板治疗的时代。

这种做法源于1964年Dotter和Judkins对动脉硬化性外周血管疾病进行的第一次经皮腔内扩张术，在此期间，术者在股动脉插管后动脉内注射UFH。在1978年Gruntzig实施的第一次经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）中，同样采取了这一方案。

随着从PTCA向现代PCI的过渡，尽管PCI技术和抗血小板治疗取得了重大进展，临床实践仍保留了常规术中肠外抗凝应用。

CIAO研究仍然是唯一一个在择期PCI治疗稳定型冠心病期间，评估UFH对安慰剂疗效的随机对照试验。在这项研究中，两组之间的缺血终点没有差异，但UFH组的出血事件数量更多。

来源：

Heparinuseinacutecoronarysyndromesandcardiovascularinterventions:habitorevidencebased?EurHeartJ.2022;ehab896.doi:10.1093/eurheartj/ehab896.

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