ADA/EASD糖尿病精准医学计划：糖尿病精准医学的国际视角和未来展望

发布时间：2022-02-10 17:46:04来源：idiabetes

编者按：近日，美国糖尿病协会（ADA）联合欧洲糖尿病研究协会（EASD）在著名的DiabetesCare杂志发表了包括我国纪立农教授在内的国际糖尿病精准医学专家组共同撰写的文章。文章从国际视角介绍了糖尿病精准医学计划(PMDI)，对糖尿病精准医学的研究方向及未来发展进行了讨论和展望。

一、什么是PMDI？

PMDI是由ADA与EASD于2018年联合发起的糖尿病精准医学计划（PrecisionMedicineinDiabetesInitiative）。该计划旨在推动精准医学在糖尿病诊断、预防、治疗、预后和监测方面的研究和临床实施，以有效识别糖尿病高危人群并给予干预，使糖尿病患者获得更长寿、更健康的生活。

为了实现这个目标，PMDI设计了四个发展阶段（见下表）。

第一阶段（2018~2020年，已完成）

成立工作组

召开工作组会议

纳入利益相关者（包括糖尿病患者、学术界、工业界、糖尿病组织）

确认研究成果及临床实际应用的差距

起草并公布PMDI第一份共识报告（Chungetal.DiabetesCare/Diabetologa，2020）

征集175位全球专家参与PMDI第二次共识报告的证据审查

第二阶段（2021~2014年）

PDM2021研讨会（在线）

规划未来的PDM年度研讨会

利益相关者的参与

筹集资金

起草并发表系统性证据审查结果

起草并公布第二份共识报告

计划公私合作研究倡议

规划和启动国际教育项目（研究导向）

发表RFAs（临床转化）

第三阶段（2015~2027年）

发表RFA（公私合作研究倡议）

制定临床指南

规划国际教育项目（临床导向）

举办PDM年度研讨会

第四阶段（2028年及以后）

临床指南的实施

审查和扩展研究活动

启动国际教育项目（临床导向）

举办PDM年底研讨会

第一届PMDI国际科学会议于2019年10月在西班牙马德里举行，邀请了全球100多位代表参加，分别来自学术界、工业界、资助者和糖尿病患者人群。该会议为2020年发表的第一份精准糖尿病医学共识报告搭建了基本框架，共识报告列出了精准糖尿病医学的五个关键领域：精准诊断、精准预防、精准治疗、精准预后和精准监测。

第二届PMDI国际科学会议于2021年4月召开，邀请了3000多位来自67个国家的与会者参加。在第一次会议建立的框架基础上，参会者汇报了精准糖尿病医学研究的新数据，交流了各自想法和意见。

二、PMDI的工作重点

1.关注精准糖尿病医学研究和临床实践的进展；

2.与精准糖尿病医学领域的相关工作人员建立联系，包括临床医生、研究人员、与医疗保健数据和信息学相关的工作人员等；

3.确定精准医学研究与临床应用的差距，制定实施计划；

4.与糖尿病患者建立对话以了解糖尿病患者的需求。

三、精准医学的研究方向

1.寻找关键标记物

这些标记物可以是传统的生物标记物，例如一个人的基因组、表观基因组、转录组、蛋白质组、代谢组和临床表型的信息等，也可包括人们的社会环境、行为、心理状态等。

通过这些关键标记物可将个体进行分类，帮助预测疾病进展及治疗反应，或采用针对性的健康干预措施等。

2.重新定义糖尿病的治疗目标

寻找更有利于糖尿病患者健康的新治疗目标，新目标可能既包括传统的临床指标（如血糖水平），也包括以患者为导向的结果（如治疗满意度和生活质量）和成本效益指标等。

3.遗传数据在糖尿病临床管理和研究中的应用

涉及精准诊断、治疗和预后领域的遗传/基因组评分可能有利于改善糖尿病的临床管理。将遗传数据整合到研究设计中可以为精准糖尿病医学的最佳实践提供信息，具体方法是将关键生物标记物和临床特征纳入到目标人群干预方法的选择、结果分析和亚组分配中。

4.新来源数据的使用

通过分析来自可穿戴设备和其他技术的即时信息可帮助糖尿病患者调整其行为，也有助于临床医生及时调整治疗方案。动态监测数据提供了许多与精准医学密切相关的机会。糖尿病患者将成为收集、管理和利用这些数据进行大规模研究的关键合作伙伴。

5.强调临床应用

精准糖尿病医学研究的成果必须整合到临床工作流程中，使其易于理解和具有可操作性，并最终给患者带来价值。

但是精准糖尿病医学的每个领域都很复杂，评估精准糖尿病医学基础研究和临床应用的差距并给予总结和分级是一项巨大的工程。例如，EwanPearson博士率领团队计划对于七类抗高血糖药物（二甲双胍、磺脲类药物、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT-2、GLP-1RA和基础胰岛素）进行评估，内容涉及多种不同类别的标记物（包括种族、其他表型标记、代谢状态和基因组/表观基因组特征等）、每类药物和标记物之间的相互作用对治疗结果的影响。治疗结果可包括HbA1c、药物不良反应、心血管结果、肾脏结果和死亡率等。

除此之外，精准糖尿病医学方法还必须考虑到世界各地种群存在巨大的基因、经济、文化等差异。例如，噻唑烷二酮类由CYP4502C8酶（由CYP2C8基因编码）代谢，CYP2C8*3变体(rs10509681)与罗格列酮的降糖疗效下降有关，研究发现CYP2C8*3变体在欧洲血统人群中出现的频率(0.12)与在非洲血统人群中出现的频率(0.01)不同。

四、PMDI的关键主题：

公平、实施和跨部门合作

1.精准糖尿病医学的公平性

PMDI关注精准糖尿病医学的公平性，希望所有人群都能获得精准糖尿病医学的临床益处，尤其是边缘化的或代表性不足的人群亚群。

对公平的实现应该从数据收集阶段开始，跨越研究和转化过程，最后公平地实施新的干预措施。

2.精准糖尿病医学的实施之路

精准监测：实施精准糖尿病医学的关键是精准监测，精准监测不仅包括血糖监测，还包括更好地了解安全性，提高精准诊断、预防、预后和治疗的功效。

新的数据收集方法：需要采用新方法收集和存储数据以支持精准糖尿病医学研究的规模化。需要建设可实时收集和安全存储大量糖尿病管理相关的复杂数据的基础设施。除了临床工作人员，糖尿病患者也需要参与提供和使用他们的数据。

创新的试验设计：因为精准医学的复杂性，将需要创新的试验设计，如对现有随机临床试验数据进行二次分析以获取新的数据等。

如何在临床实践中实施糖尿病精准医学？人们尚未完全确定流程，但已经意识到这不太可能是一个线性的过程，这是一个持续改进的循环过程（见下图）：从新的科学证据发现到指南或疗法推荐，再到持续的反馈后调整，每个步骤都构成了循环的一部分，随着时间的推移逐渐成熟，为糖尿病患者及整个社会带来益处。

3.建立跨部门合作关系

将精准糖尿病医学转化为实践需要许多不同部门的人的共同参与，其中包括临床工作人员和研究人员、该领域的国际科学学会、糖尿病患者、行业和政府等（见下图）。例如，来自工业界和学术界科学家之间的合作将有助于开发早期预防糖尿病的新方法和新药；因为精准医学方法的研究和开发是资源密集型的，因此需要倡议公私合作研究，取得政府的支持；此外，工业界的参与有助于确保精准药物和技术符合监管标准并能够大规模生产和应用。

糖尿病患者的需求应该成为精准医学领域任何研究和政策制定的核心。PDM2021会议再次强调了从所有类型糖尿病患者那里获得意见的重要性；糖尿病患者的这些需求可用于指导确定研究重点、发现新问题和制定解决方案，并最终确保精准糖尿病医学将增进糖尿病高风险人群或糖尿病患者的健康和福祉。

五、精准医学未来展望

在对精准医学的兴趣持续增长的同时，人们越来越清楚地认识到糖尿病精准医学的复杂性。糖尿病的精准医学涉及多个不同的医学领域，不同领域的研究工作均处于不同的发展阶段，并以自己的步伐前进。糖尿病精准医学不仅与遗传学和临床治疗学有关，还涉及病理生理学以及更大范围的社会学等。随着这些领域的不断发展，糖尿病精准医学的新机遇也将不断出现。

与此同时，精准糖尿病医学的发展不应该否认传统的糖尿病管理，很多欠发达地区的糖尿病患者甚至无法获得现代药物和基本的糖尿病管理。事实上，最近十年中，全球糖尿病管理的状况一直在恶化，美国国家健康和营养状况调查(NHANES)数据库最近的一份报告显示，2010~2020年这10年间成人糖尿病患者的血糖和血压控制均不如前十年。

六、结论

精准医学在精准诊断、精准预防、精准治疗、精准预后和精准监测这五个关键领域显示了巨大的潜力，但未来仍然存在重大挑战。第二次PMDI国际科学会议展示了该领域的研究进展，PMDI确定了精准医学的研究方向，也确定了公平、实施和跨部门合作的关键主题。PMDI将继续与临床医生和精准糖尿病医学研究人员合作以实现其使命。

参考文献：NolanJJ,KahkoskaAR,Semnani-AzadZ,etal.ADA/EASDPrecisionMedicineinDiabetesInitiative:AnInternationalPerspectiveandFutureVisionforPrecisionMedicineinDiabetes.DiabetesCare.2022;45(2):261-266.doi:10.2337/dc21-2216

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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