为了降低药占比，我多开了检查：临床医护为什么不喜欢医院行政？

发布时间：2022-02-20 11:22:31来源：丁香园

本文作者：胡青山

2020年，陕西省咸阳市妇幼保健院曾以「人才优化」为名一次性裁掉40多名医护人员，引发社会关注。

据报道，咸阳市妇幼保健院通过一次考试，实行「末位淘汰」，然而该考试只有聘用的临床一线医护人员参加，行政人员没有参加。[1]医院的护理部和人事科也未出示「人才优化」相关文件，表示只是「口头通知」。[2]

此事在社交网络引发广泛讨论，不少网友表示，「后勤行政人员应该最先优化」。后来，咸阳卫健委通知被裁医护回医院上班，并对咸阳市妇幼保健院院长予以免职。

其实，关于医院行政和临床医护之间的不和谐由来已久，在丁香园论坛上，早有相关讨论。

丁香园论坛上行政与临床医护不和谐的讨论

图源：丁香园APP

实际上，各个行业行政与一线工作人员之间都存在矛盾问题，但是，由于医疗行业专业性、自我保护性以及排他性强，医护人员面临压力大，且医院处于市场化改革的大背景之下，行政与临床之间的不和谐似乎显得尤为突出。

「为了降低药占比，我多开了检查」

2017年，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出，「对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩」。[3]

2019年，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[4]对三级公立医院绩效考核指标进行了详细的划分，确定了医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度，这4个维度又进一步划分为14个二级指标，55个三级指标。

绩效考核的结果直接关系到医院未来的发展，甚至关系到公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的任免。

广西某三甲医院医务部工作人员刘蒙（化名）表示，「临床医护受到指标考核很正常，因为这些指标也是上级卫生行政部门下达给医院的，而且，有时候很多指标是为了能够更好地提高医院的质量」。

医院的绩效考核直接落实到每一位临床医护身上，这些指标往往直接和薪资挂钩，未达成的医护可能被通报批评、扣除绩效奖励等，严重者甚至可能面临被辞退的风险——这也是临床医护对医院行政抱怨最多的地方。

临床医护对行政的吐槽

来源：丁香园APP

对于任何一个组织机构而言，「考核」都是必须的，但是在临床医护看来，医院行政的考核指标往往更加严苛琐碎，且颇具教条主义。

「理论与实际是存在差别的，质管要求和实际操作也是存在差异的」，已经从广州某三甲医院辞职的护士余建（化名）表示，他之前在武汉某三甲医院实习时，护理部和质管部门经常会对他们进行考核，而考核的指标琐碎而严格，护理人员在输液时入针的角度和拿针的手势都要严格符合标准。

不仅如此，余建表示，还有一些指标是「脱离实际的」，比如护理过程中要和患者充分沟通，护理之前要向患者介绍环境，告知患者后续操作，征求患者同意，等待患者准备完毕；护理之后，要对患者安慰鼓励等。「如果这样操作下来，一个病人至少要花费半个小时到一个小时」，余建表示，护理人员要面对众多的病人，完全按照考核标准来几乎不可能。

除了一些考核指标琐碎、教条外，在余建看来，另一些标准的设置则「根本没有存在的必要」。余建此前在医院工作时，经常需要给输氧病人更换氧气湿化瓶，由于湿化瓶需要一天换一次，因此医护人员一般会在瓶子上标注时间便于更换。

湿化瓶分三层，他所在的科室要求将时间等信息写在第二层，如果写在第一层或者第三层，轻则被批评，重则直接记录在绩效考核中，进而影响工资。「但实际上，只要时间写在瓶子上，具体在哪个部位是无所谓的。」

此外，不同科室的要求标准可能不同，「比如你在这个科室，要求你将时间写在湿化瓶的第二层，你换了一个科室，又会让你写在第一层」，这给他的工作带来了极大的不便。

医生在手术

图源：图虫创意

武汉某三甲医院肿瘤科医生李铭（化名）表示，他在工作中也经常会面临一些指标限制，「有的时候让你摸不着头脑，指标扣得很稀奇，比如药占比、检查占比、耗材占比，这些比例很奇怪，总是会超，我们平时工作很忙，不可能专门去拿个计算机算这个东西」。

在他看来，对临床医生而言，「常规病例正常诊疗就足够了，该开的药开，不该开的就不开。但是有时候指标莫名其妙就会超，如果刻意降低指标反而会影响正常诊疗。比如有的病患没必要做某个检查，但是你非要给他做个检查，因为你开药的比例太高了，得做个检查来冲一冲，这个就很尴尬」。

尽管一线医护抱怨颇多，但在行政人员刘蒙看来，「很多标准并非完全脱离实际，只不过是在实际操作中被简化了，很难完全做到。但是其实是很有必要的，因为这些脱离实际的标准设立最初就是来源于检查标准，如果没有这些检查标准的束缚，很多临床医生护士就会放飞自我」。

「一流的技术、二流的服务、三流的管理」

在「指标考核」的背后，临床与行政之间实际上隐藏着更大的矛盾，即「管理」问题。蚌埠医学院第二附属医院党委副书记李传辉曾撰文指出，「目前，中国公立医院，尤其是大医院，是一流的技术、二流的服务、三流的管理」。[5]

医院管理的问题，从执行层面来看，存在执行人员缺乏临床知识导致医护不满的情况；从管理层面来看，则面临着管理人员缺乏专业管理知识和能力的困境。

丁香园论坛上，有医生曾经吐槽过这样的经历：「我正在做科研MR，值班的行政人员听到机器发出响声，以为是机器故障，而实际上这是磁共振正常的声音。该行政人员质疑医生为何不戴胸牌，但是3.0TMR带金属进去会损坏机器。这些对医护而言都是常识，医院行政不知道就过分了」。

临床医护吐槽行政人员是「外行」

来源：丁香园App

行政人员缺乏临床知识可能导致医护不满，但是否临床出身的行政人员就能做好管理工作呢？可能也未必。

香港艾力彼医院管理研究中心主任、清华大学医院管理研究院客座教授庄一强表示：「医学是一门学问，管理学是另外一门学问，管理学有管理学的原则，和医学问题不在同一个轨道上」。

以医院院长为例，大多数医院的院长都是临床出身，但是他们往往身兼数职，扮演着「五合一」角色：管理医院、参加临床工作、培养研究生、在团体任职、参加学术会议。

谢金亮，姚洪武等人以九江、株洲和武汉44家医院160名院长和书记为对象的研究发现，92.5%的管理者同时兼具临床、管理和科研三方面任务，其中临床工作时长占比高达到72.0%，对医院管理所花费的时间远少于临床。

除此之外，各层学历的医院管理者都主要以医学为专业，占71.9%，而且85%的管理者在担任医院管理职务之前都没有参加过管理培训。[6]

庄一强教授表示，他去过一些医院，院长在手术室做手术，后面大概有十来个人等着院长做完手术签字。院长刚从手术室出来，看都没看就开始签字，仅签字就花了十来分钟。

「我还遇到过另外一个院长，我约他见面，他让我晚上十点去他办公室，去了以后发现还有两个博士生在等他。院长说医院一直开会到九点半，我跟他谈完以后，他还有两个博士生论文要指导」，庄一强教授表示，这样肯定是不行的。

我国大中型医院是个「大摊子」，比如省级「三甲医院」，工作人员2000人以上，年门诊人数超过百万，业务收入一般上亿元。而这个「大摊子」的管理者却只能把管理当副业，缺乏专业管理知识和能力，难免产生漏洞，特别在经营管理成本核算方面显得更加明显。[7]

而在美国，90%以上的医院院长毕业于公共卫生、法律、商学和经济学等专业,拥有大学本科学历并获得MBA（工商管理硕士）、MHA（医院管理硕士）或MPA（公共管理硕士学位）。[8]

庄一强教授建议，「临床医生如果有兴趣转做行政的，就要牺牲他在专业上的发展，甚至慢慢到最后放弃临床的发展。除此之外，他们还要学习一些管理学专业上的知识。」

医院管理学：能弥合临床与行政的沟壑吗？

当前，医院对专业医学管理人才的需求越来越大。以病案管理为例，在DRG改革背景下，医院亟需专业的编码员。

编码员不仅要了解相关临床知识，通读病历，理解医生书写的诊断、手术及操作，还需要具有丰富的编码知识和经验。国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹指出，「在北京，与编码相关的病案专业学生就业方向非常好，往往尚未毕业就提前被大医院预订了」。[9]

在这样的背景下，医院管理学蓬勃发展。2012年5月，我国首家专业从事医院管理研究和培养现代医院管理人才的学科交叉机构——清华大学医院管理研究院成立，其目的在于「发展创新一套适应中国国情的人才培养模式」。

为了能够实现其培养医学管理人才的目标，清华大学医院管理研究院开设了大量经济学、管理学、流行病学以及医学相关课程，诸如《医院财务管理》《医院战略管理》《医疗安全与质量管理》等。

目前，我国医院管理学基本上可以划分为三大流派：

第一类是传统的，属于医学的分支，一般开设在健康学院或者公共卫生学院，研究以医学为基础，偏重医疗质量和医疗措施评估，例如各大医学院的社会医学与卫生事业管理等专业。

第二类是以管理学为主，在公共管理学蓬勃发展以后出现，主要偏向管理学科，清华大学医院管理研究院可以划分在此类。

第三类则是以经济学领域为主，在90年代以后开始发展，主要侧重于经济学和计量学方向，武汉大学董辅礽经济社会发展研究院是其中的代表。

但遗憾的是，当前，医院管理学似乎并没有完全发挥其应有的作用。

一方面，医院管理学其实是一个比较年轻的学科，即使在世界范围内，医院管理学的发展历史也不到百年。1934年，芝加哥大学才诞生了第一个医院管理硕士专业。中国真正意义上的从事专业医院管理研究的机构2012年才成立。

在美国，医学管理专业的毕业生需要花费7～10年的时间，才能成长为医院的高层管理者。根据国内医学管理专业的起步时间来看，距离专业医学管理人才进入高层管理机构仍为时尚早。

或许是为了解决医院管理人才培养周期长的问题，清华大学医院管理研究院招收了大量的在职、非全日制的研究生，这些在职研究生一般为各大医院管理岗位的工作人员，他们通常有充足的临床经验，但是缺乏足够的管理学知识。

但对于医院管理人员来说，由于日常工作过于繁忙，他们只能利用休息日去学习，相较于全日制研究生而言，其效果也不可避免打了折扣。

另一方面，医院管理学的毕业生真正进入医院管理机构的仍然较少。

「前几年，毕业后进医院从事本专业相关工作的人其实并不多」，明轩（化名）如是说。他本科在武汉某大学临床专业学习，现在是清华大学医院管理研究院的一名研究生，「因为中国公立医院以前对于管理方面的需求不太高，所以很多学生毕业了以后都去从事金融相关行业了」。

知乎上一名2016年毕业的清华大学医学管理研究院的学生总结了他们那一届毕业生的去向，39名学生中，仅9名同学去了三甲医院从事行政工作。

武汉某大学社会医学与卫生事业管理专业研究生周洁（化名）也表示：「实际上，这几年我们专业去医院任职的也不是特别多，因为医院特别难进，医务科这些岗位招人特别少，大部分还是临床转去了行政。这个专业大多数学生最后都去考了公务员和选调生」。

医学管理学的发展能够担任起弥合临床与行政人员之间沟壑的重任吗？尽管现状不甚乐观，但谈及自己所在专业未来的发展，明轩坚持认为，需要培养专业医学管理人员解决医院管理结构上的问题，进而解决行政与临床之间的摩擦。

「作为临床的工作人员，你会发现单凭一个人的力量，其实救不了很多人；即使你是一个很会护理的护士，或者说你是一个永不出错的医生，但是你只能拯救有限的人。有些问题实际上是体制性的问题，或者结构性的问题，它更需要有宏观视野的人、需要专业管理人员去解决」。

策划：地猫、gyouza

监制：gyouza

题图来源：

参考文献：

[1]https://mp.weixin.qq.com/s/R7wPjiXWO2W2DbadmWXc1g

[2]https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7234241?hotComm=true

[3]http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/25/content_5213256.htm

[4]http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm

[5]李传辉.医院院长从"专家管理"向"管理专家"转变再思考[J].医院院长论坛,2011,07(6):36-39.

[6]谢金亮,姚洪武,邹俐爱,等.公立医院院长职业化的现状与思考——以九江、株洲和武汉为例[J].中国医院管理,2013,33(11):11-12.

[7]潘习龙,陈姝,吴晓玲.浅谈医院院长的"职业化"进程[J].中华医院管理杂志,2003,019(008):468-470.

[8]崔德行，冯占春.国外医院院长职业化发展模式及对我国的启示[J].中国医院管理，2012，32(5):59-60.

[9]http://www.ctoutiao.com/2574325.html

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