探索丨低外科手术风险患者行TAVR再添力证

发布时间：2022-03-07 20:28:39来源：Clinic門诊新视野

随着其器械的改进、手术操作水平的提高以及经验的不断积累，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证从具有高手术风险、不能耐受外科手术同时药物治疗效果不佳的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者逐渐向病情平稳的中低危外科手术风险患者拓展，并为诸多最新发表的国际指南所推荐，但其在低危患者中与SAVR相比孰优孰劣尚且未知。为填补这一空缺，EvolutLowRisk试验曾于2019年公布以Evolut自膨瓣行TAVR对比SAVR的1年随访结果；近日，其在JACC上发表了两组的2年随访期间死亡或致残性卒中复合终点对比，该研究结果提示应用Evolut自膨瓣行TAVR组的临床获益不劣于甚至优于SAVR组。

研究背景和目的

EvolutLowRisk试验是一项国际多中心非劣效性随机对照试验，旨在评估美敦力Evolut瓣膜在低外科手术风险患者TAVR中的临床效益，该研究结果显示，应用超环状自膨式瓣膜行TAVR的2年内全因死亡率和致残性卒中发生率不劣于SAVR。这一发现基于850例患者1年内随访情况的贝叶斯分析结果。而该研究则对EvolutLowRisk试验随访患者人群的2年临床和超声心动图结果进行具体报道。

研究方法

EvolutLowRiskTrial共纳入1,414例低外科手术风险的重度主动脉瓣狭窄患者，随机分组接受TAVR或SAVR。由独立临床事件委员会（anindependentclinicaleventscommittee）裁定术后不良事件，并由一个超声心动图核心实验室（acentralechocardiographiccorelaboratory）评估血流动力学终点。

研究结果

在2016年3月至2019年5月期间，该研究对730例行TAVR的患者和684例行SAVR的患者进行尝试性的器械植入。2年随访期间，TAVR组和SAVR组的主要临床终点（死亡率和致残性卒中）分别为4.3%和6.3%（P=0.084），均低于贝叶斯分析预测的2年主要终点发生率（5.3%vs.6.7%，贝叶斯CI：-4.9%-2.1%）。TAVR组的全因死亡率为3.5%，SAVR组为4.4%（P=0.366）；致残性卒中发生率分别为1.5%vs.2.7%（P=0.119）。在第1年和第二年随访期间，两组的主要临床结果曲线间无相互接近趋势（即TAVR组中没有后期不良结局追赶的情况）。（图1）

图1.EvolutLowRiskTrial的两年随访结果

研究结论

该研究的两年随访结果显示，TAVR组就全因死亡率或致残性卒中的主要临床终点而言不劣于SAVR组，且两组的实际事件发生率略低于贝叶斯分析预测的结果。

社评

PARTNER3试验和EvolutLowRisk试验是两项具有里程碑意义的研究，于2019年同期发表，这两个研究对低风险外科手术风险患者行TAVR或SAVR的临床获益进行对比，为重度主动脉瓣狭窄患者的临床管理策略转变奠定了基础。事实上，在开展针对低龄、低外科手术风险患者行TAVR的临床研究之前，TAVR在此类患者中的临床应用数量已经远超SAVR（72,991例vs.57,626例）。TAVR临床开展数量的日益攀升得益于其在相关随机对照试验中所展现出的极佳的手术成功率和等效中期获益；因此，在最新的国际指南中推荐TAVR作为有症状的重度主动脉狭窄年轻患者的Ⅰ级治疗策略，美国的年龄推荐为65岁、欧洲的年龄推荐为75岁。

在过去的数十年间，TAVR展现了其更优于SAVR的潜在早期临床优势，包括术后新发房颤、急性肾损伤、出血发生率和医疗资源使用率更低；然而，TAVR同样存在诸多术后问题，如永久性起搏器植入率和左束支传导阻滞发生率（主要与机械瓣和自膨瓣相关）更高，中/重度瓣周漏和低密度瓣叶增厚。尽管这些不良事件对于中/高外科手术风险或无法行外科手术的患者而言尚可接受，但对于年轻患者或预期寿命超过10年的患者而言，接受TAVR可能带来的利弊就无法简单阐明。

PARTNER3试验对比了在中位年龄73岁、STS评分1.9%的患者中应用SAPIEN3球扩瓣行TAVR或SAVR的1年和2年随访结果；与其具有一定相似之处，EvolutLowRisk试验则对比了在中位年龄74岁、STS评分1.9%-2.0%患者中应用自膨式环上镍钛合金生物瓣（Evolut自膨瓣）行TAVR或SAVR的1年随访结果，并根据贝叶斯统计推断其2年结果；近期，发表于JACC的研究更是提供了完整的EvolutLowRisk试验2年随访数据（图2）。值得注意的是，这两项研究均排除了二叶式主动脉瓣、重度冠状动脉疾病、联合瓣膜病以及左室流出道钙化负荷重的患者。

图2.PARTNER3试验和EvolutLowRisk试验的1年、2年随访结果主要差异

在1年随访中，PARTNER3试验结果显示，TAVR在死亡、卒中和再住院的主要复合临床终点方面更优于SAVR（8.5%vs.15.1%；非劣效性P＜0.001；优效性P=0.001），且在2年随访结果中，TAVR仍具有这一优势（11.5%vs.17.4%；HR：0.63；P=0.007）。EvolutLowRisk试验结果也显示，TAVR在全因死亡和致残性卒中的复合主要终点方面更优于SAVR，且这一结论同样在完整的2年随访结果中有所体现（4.3%vs.6.3%，P=0.084）。对两项试验的主要临床终点结果进行进一步分析后发现，其具有相似的全因死亡率对比结果（TAVR3.5%vs.SAVR4.4%，P=0.40），并在以年龄（＞75岁或＜75岁）、身体质量指数（＞30或＜30kg/m2）、患有/未患慢性阻塞性肺疾病或既往房颤进行的亚组分析结果中得到了相同的结论。值得注意的是，与PARTNER3试验结果不同，EvolutLowRisk试验的2年随访结果与1年随访结果相似，并无主要临床终点曲线相互接近趋势（即TAVR组中没有后期不良结局追赶的情况）。

EvolutLowRisk试验的超声心动图结果则证实了在两年随访期间两组间的瓣膜血栓发生率无统计学差异（临床和亚临床，TAVR0.8%vs.SAVR0.6%，P=0.70）；与之相反，在PARTNER3试验中的TAVR组瓣膜血栓发生率则略高（2.6%[n=13]vs0.7%[n=3]；P=0.02）。此外，与SAVR相比，应用Evolut自膨瓣行TAVR的患者平均跨瓣压差更低、有效瓣膜面积更大（但轻微瓣周漏的发生率却更高），从而为患者带来了更佳的血流动力学情况。上述超声心动图分析结果最终是否可成为具有长期临床意义上的理论支持（如减少生物瓣结构性衰败、提高耐久性等）仍存在一定争议，据称，PARTNER3试验和EvolutLowRisk试验的随访将持续10年，让我们拭目以待。

此外，EvolutLowRisk试验结果提示TAVR组的永久性起搏器植入率更高（2年随访内：TAVR21.1%vs.SAVR7.9%），这对于年轻、低外科风险的主动脉瓣狭窄患者而言可能需要着重考虑。尽管精巧的手术操作技术（如：CuspOverlap技术）可一定程度上减少对左束支传导的损伤，但其也与瓣膜器械脱落、需要重新植入相关，因此这方面仍需要更多深入探索。

值得注意的是，随着时间的推移，TAVR和SAVR使用的介入器械均不可避免会衰败，全生命周期管理将是心脏团队为年轻、低外科风险的主动脉瓣狭窄患者制定治疗策略的重要考量内容。由于这类患者的预期寿命更长，因此必须确保患者能在术后20-30年内接受第二次甚至第三次干预治疗，包括：未来的冠状动脉通路顺畅、如需通过外科手术取出TAVR器械以及行ViV-TAVR的可行性。据初步分析表明，在首次应用球扩瓣行TAVR并接受ViV-TAVR的患者中，近30%患者存在冠状动脉或主动脉窦阻塞风险；若在首次自膨瓣行TAVR的患者中行ViV-TAVR，该风险将显著增加（75%-90%）。因此，当前的经导管介入器械显而易见无法满足年轻、低外科风险的主动脉瓣狭窄患者的全生命周期管理需求，亟需以更多创新技术对其改进以满足ViV-TAVR手术或延长耐用性。

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