膀胱瘘伴尿性腹水1例分析
发布时间：2022-03-17 22:29:36来源：中国实用内科杂志
中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
作者：文玥，覃华，田德安，王格
作者单位：华中科技大学同济医学院
附属同济医院消化内科
由国家自然科学基金青年科学基金项目《MicroRNA-21在炎症性肠病中的表达及对CD4+T细胞分化的调控研究》(No.81800493)资助
摘要：尿性腹水罕见，是膀胱瘘的一项临床表现。我们介绍了1例57岁女性病例，她因“反复腹水、腹痛或腹胀”前后四次入院，每次出现症状的同时小便量减少，经对症治疗可迅速好转，最终诊断为腹膜内膀胱瘘所致的尿性腹水。对于不明原因的腹水伴少尿和血清肌酐突然升高，我们应该详细追问病史，考虑是否为膀胱瘘所致的尿性腹水。
Abstract:Urinaryascitesisrareandisaclinicalmanifestationofbladderfistula.Hereweintroduceacaseofa57-year-oldfemalewhowasadmittedtothehospitalfourtimesduetorepeatedascites,abdominalpainorabdominaldistension.Eachtimeshehadtheabovesymptoms,meanwhiletheamountofurinedecreased.Aftersymptomatictreatment,hersymptomsimprovedrapidly.Thefinaldiagnosiswasurinaryascitesduetointraperitonealbladderfistula.Forunexplainedasciteswitholiguriaandsuddenincreaseinserumcreatinine,weshouldtakeadetailedmedicalhistoryandconsiderwhetheritisurinaryascitescausedbybladderfistula.
关键词：尿性腹水；膀胱瘘；膀胱造影
Keywords:urinaryascites;bladderfistula;cystography
腹水，亦称腹腔积液，是指腹腔内游离液体的过量积聚，可以由多种疾病引起。根据腹水的发生机制可以将腹水分为肝源性、心源性、肾源性、感染性、肿瘤性、风湿性、胆源性和胰源性等类型。其中，肝硬化是最常见的病因，占80%~85%，其次为恶性肿瘤和心力衰竭[1]。通常根据腹水蛋白定量将腹水分为渗出液和漏出液，渗出液多与感染或肿瘤相关，而漏出液多与非感染性疾病相关。尿性腹水很少见。在这里，我们将介绍1例与腹膜内膀胱瘘相关的尿性腹水的病例。
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病例资料
患者女，57岁，因“腹痛半月，发热1周”入院。该患者半月前无明显诱因出现全腹腹痛，伴有腹胀，1周前出现发热，无寒战，无恶心呕吐。起病以来患者食欲、睡眠不佳，大小便量少，体力体重无明显改变。既往患者15年前曾因子宫恶性肿瘤接受了子宫全切除术，术后进行了放疗，6年前行甲状腺部分切除手术。患者否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认传染病史，否认食物及药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。
入院时体格检查：腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。入院后查血常规：中性粒细胞百分比87.5%，嗜酸性粒细胞百分比0%。C反应蛋白17.69mg/L。尿常规：红细胞+，白细胞±。血清肌酐234μmol/L。腹水检查：淡黄色漏出液，含大量间皮细胞，个别淋巴细胞，未见癌细胞，腹水培养阴性，抗酸染色及结核涂片阴性，腹水腺苷脱氨酶6U/L，CA1253359.7U/mL，淀粉酶53U/L。
肝功能、血脂、血清肿瘤标志物、甲状腺功能、结核分枝杆菌抗体、PPD试验、自身抗体全套和类风湿抗体等检验结果无明显异常。胸部CT平扫：双肺少许纤维灶。腹部CT平扫：肠管有少许气液平面，腹膜增厚，且有腹盆腔积液。腹部增强CT：未见肿瘤病灶。
根据现有的临床资料，初步诊断为不全肠梗阻、腹膜炎、腹盆腔积液。5天后复查患者腹盆腔积液明显增多。由于没有证据支持患者有肝硬化、心力衰竭、肾病综合征、肺结核、风湿免疫系统疾病和胰腺炎等疾病，而患者的炎症指标部分升高，既往有肿瘤病史，腹水中CA125升高，我们认为腹水可能是由腹膜炎或恶性肿瘤导致。予以患者禁食水、抗感染、灌肠通便等对症治疗后，患者症状好转，腹盆腔积液明显吸收。
然而，在随后半年内患者又反复出现了三次腹水，腹水以盆腔为主，伴腹痛和炎症指标升高。在每一次发病期间腹水迅速加重，经放腹水、利尿、抗感染等对症治疗后可迅速好转。为了查明腹水反复发作的原因，进行了PET-CT检查，结果显示腹盆腔积液，局部网膜增厚，SUVmax1.7~2.2；子宫术后改变，未见恶性肿瘤；膀胱内可见局域增厚，放射性分布可见异常浓聚。复查腹部CT显示腹盆腔积液，腹膜、网膜及系膜增厚，膀胱壁增厚毛糙，膀胱内少许积气（见图1）。
图1 腹部CT见腹盆腔积液，膀胱壁增厚毛糙，膀胱内少许积气
我们发现患者的腹腔引流管引流液颜色非常清亮，呈淡黄色或透明色，且每日小便量少。再次追问病史发现，患者在第一次入院前，曾在交通事故中有盆腔撞击史，且在首次发病前有过量饮酒史，每次出现腹胀和腹水的同时小便量减少。
结合患者病史及各项结果，我们高度怀疑腹水为尿性腹水。为了验证我们的推测，对患者进行了以下检查，患者血清肌酐83μmol/L，尿素4.9μmol/L；同期腹水肌酐992μmol/L，尿素18.8μmol/L，腹水肌酐与血清肌酐比值约为12∶1；美兰试验结果为阳性（见图2）。
图2 美兰试验阳性
数字化膀胱造影：经膀胱导尿管注入约80mL造影剂，显示膀胱顶前壁有结片状造影剂外漏影（见图3）。以上结果证明患者存在膀胱顶前壁瘘。腹水为经膀胱瘘流出的尿液，并刺激网膜形成局部网膜炎症。对患者进行持续导尿治疗后，患者的症状和体征显著改善。随访至今，患者未再次出现腹痛和腹水，复查美兰试验及膀胱造影均为阴性。
图3 数字化膀胱造影见膀胱顶前壁瘘
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讨论
尿性腹水很少见，是膀胱瘘的一项临床表现。膀胱瘘分为腹膜内型、腹膜外型和合并型，常见病因包括创伤性（82%）、医源性（14%）、中毒（导致过度扩张）（2%）或自发性（1%）[2,3]。临床表现为血尿、尿量减少、腹胀、尿性腹水和假性急性肾功能衰竭，合并感染时可出现发热、膀胱炎和腹膜炎的相关症状。
本案例患者膀胱瘘有多种可能的发病机制：
（1）患者曾在交通事故中有盆腔撞击史，可能出现膀胱钝性创伤所致的迟发性创伤性膀胱瘘。腹膜外膀胱损伤通常与骨盆骨折有关，而膀胱在充盈状态时钝性受压常导致腹膜内膀胱损伤。当膀胱破口较小且临床表现较隐匿时，诊断可能会延误数年[4]。
（2）患者15年前有子宫全切除手术史及盆腔放疗史，均可能导致迟发性医源性膀胱瘘。医源性膀胱瘘可发生在各种腹部和盆腔手术中，最常发生于妇产科手术，尤其是子宫切除术中[5]。手术造成的创口可形成类似于单向活瓣的膀胱瘘，当患者腹压升高或憋尿导致膀胱压力升高时，就可使尿液渗漏入腹腔。部分医源性膀胱瘘可在术后几周内出现尿性腹水，另外一些则呈迟发性表现，术后膀胱造影结果为阴性，而在术后数月甚至数年后出现迟发性膀胱瘘及尿性腹水[6]。放疗甚至可在十余年后引起迟发性膀胱瘘[7]。
（3）患者在首次发病前有过量饮酒史，4天后发病，可能为酒精中毒导致的自发性膀胱瘘。自发性膀胱瘘主要由病理性膀胱改变或尿路梗阻引起，常为腹膜内膀胱瘘。酒精具有利尿作用并能使膀胱感觉迟钝，膀胱在短时间内过度充盈，加上酒后恶心呕吐时腹内压升高，可能导致薄弱的膀胱顶壁破裂损伤[8]。
尿性腹水的主要成分为尿液，腹水与血清中尿素和肌酐水平的比较是诊断尿性腹水的关键指标。尿液经腹膜重吸收后可使血清尿素和肌酐升高，而其他肾功能指标无明显异常，称为假性急性肾功能衰竭，可伴低钠血症、高钾血症和氮质血症[9]。此时腹水与血清肌酐的比值大于1∶1[10]。予以对症治疗后，实验室结果可在24小时内恢复正常。
逆行膀胱造影是膀胱瘘的首选检查，其诊断准确性为85％~100％[11]。但当穿孔较小或造影剂量不足时，会出现假阴性结果。膀胱镜检查、CT或MRI、美兰实验等可用于进一步检查[12]。造影剂超声检查具有动态增加造影剂体积的优势，从而可以在准确定位破裂位置和破裂大小的情况下提高检出率。在许多情况下，仍需要剖腹探查才能确诊。
膀胱瘘引起的尿性腹水在诊断上较为困难，若未及时发现，死亡率可高达20%[9]。本案例中患者腹水反复发作的原因可能是膀胱瘘口较小，在对症治疗后，由于肠管的覆盖，膀胱无明显渗漏，随后瘘口处自发愈合，从而不出现临床症状。当瘘口瘢痕再次裂开时，患者再次发生腹水。通常腹膜外瘘或瘘口小于1.0cm时可先予以导尿2~3周的保守治疗，而腹膜内瘘或保守治疗失败时推荐进行手术治疗[13]。早期及时诊断可避免损伤扩大，减少并发症，从而改善预后。
当我们在临床上遇到不明原因的腹水时，不仅应根据指南全面考虑患者是否患有各个系统的疾病，也要注意询问病史了解患者的个体情况。对于有盆腔创伤史、手术史、放疗史以及可能存在膀胱病理性改变或尿路梗阻的患者，如果出现急性腹痛、排尿困难、不明原因腹水、反复感染、血清肌酐突然升高等表现，应该考虑是否为膀胱瘘所致的尿性腹水。
参考文献
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