挽救“心”生｜哈尔滨医科大学附属第四医院成功完成两例高难度TAVR手术
发布时间：2022-03-21 19:53:52来源：Clinic門诊新视野
Preface
近日，哈医大四院心内科张明宇教授团队成功救治两位患有重度主动脉瓣狭窄的危重患者。据悉，两位患者均因呼吸困难入院，经检查诊断后，确诊其患有重度主动脉瓣狭窄，且均合并心功能降低、心绞痛、高血压、冠状动脉粥样硬化等疾病，均为外科手术高危患者，目前的TAVR手术，是两位患者的最佳选择。
基于以上情况，张明宇教授组织多学科团队协作(MDT)，与哈医大四院心外科、超声科、麻醉科、手术室、影像科、护理团队等多名科室精英共同商定手术策略：患者一系风湿性瓣膜病变，股动脉入路直径狭窄，团队决定经由腋动脉实施TAVR手术，术前冠脉造影显示回旋支近段狭窄，遂同台实施PCI术；患者二合并瓷化主动脉、横位心等情况，两例手术均极具挑战性。
在哈医大四院多学科团队的协作下，两位患者TAVR手术均取得圆满成功，即刻血流动力学得到明显改善，经过持续的精心治疗和护理，目前患病症状已明显缓解，状态良好，康复出院。
病例一
低体重，腋动脉入路：PCI+TAVR
患者基本情况
患者：女，62岁，150cm，35kg
主诉：阵发性呼吸困难9月，加重半个月
现病史：
该患于9月余前无明显诱因出现阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿、头晕、心悸，口服“硝酸甘油”后症状可缓解，病程中不伴大汗，无黑曚、恶心、呕吐，曾于外院诊断为“心脏瓣膜病”，予以“强心利尿”等治疗（具体不详），症状略缓解；
近半月上述症状频繁发作，伴乏力，现为求系统诊治到我院就诊，门诊以“心脏瓣膜病”收入院。
病程中无反酸嗳气，偶有咳嗽、咳痰，痰为黄粘痰，带有血丝，饮食、睡眠欠佳，尿频、排尿困难，大便如常。
查体：
脉搏：66次/分，呼吸：18次/分，血压：90/51mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音异常，左肺下部可闻及湿罗音，心界不大，心率66次/分，律齐，主动脉瓣听诊区闻及收缩期喷射样杂音，余未闻及病理性杂音。腹软，双下肢无水肿。
既往情况：
有因“胃溃疡”致“胃穿孔”手术史
嗜烟：约40年，平均10支/日，近三月戒烟
超声检查
主动脉瓣退行性变：
主动脉瓣狭窄（重度）兼关闭不全（中-重度）
收缩期主动脉瓣峰值流速：4.3m/s
峰值压力阶差：74mmHg
平均压力阶差：41mmHg
主动脉瓣口面积：0.9cm2
左室壁运动弥漫性减低
左房轻大，左室扩大、左室壁肥厚
二尖瓣少至中量反流
左室收缩功能减低（SV：63mL，EF：45%）
左室舒张功能减低
临床确定诊断
•心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄
•冠状动脉粥样硬化性心脏病
•不稳定型心绞痛
•心力衰竭
•心功能IV级
•贫血
•电解质代谢紊乱
•低钾血症
•2型糖尿病
•肺炎
CT检查
主动脉根部：
多系风湿性病变，三叶瓣，轻度钙化，瓣叶增厚，各交界缘不同程度粘连
冠脉开口高度（左&右）：12.8mm&10.7mm，瓣叶冗长、增厚
法式窦及STJ结构尚可
升主动脉无明显扩张，心脏角度约43°，左室大，心肌增厚
入路情况：
双侧髂动脉、股动脉内径偏窄，最小直径3.2mm，均径不足5mm，不符合入路条件。
双侧颈动脉、腋动脉直径及走形尚可，未见明显钙化、迂曲、斑块，可作为主入路。
主动脉根部解剖概览
股动脉入路评估
左侧腋动脉入路评估
手术策略
•全麻+TEE
•先行冠状动脉造影检查，必要时植入冠脉支架
•主入路：左侧腋动脉切开
•辅入路：右侧股动脉穿刺
•起搏器：左侧股静脉穿刺
•预扩张球囊型号：20mm
•球囊扩张时仔细观察冠脉灌注情况，评估冠脉风险
•TAVR系统：VenusAValveL23
手术过程
左冠造影回旋支狭窄95%
植入冠脉支架并进行后扩
PCI术后左冠造影
右冠造影
根部造影
20mm球囊预扩
瓣膜工作后快速释放
最终造影
术后即刻DSA造影及超声显示无瓣周漏，主动脉瓣口流速1.41m/s，跨瓣压差8mmHg，瓣架展开形态良好，启闭正常，冠脉灌注良好，入路血管情况良好，顺利收台。
病例二
瓷化主动脉+横位心
患者基本情况
患者：男，77岁，171cm，74kg
主诉：呼吸困难，伴胸痛2月余
现病史：
患者2月前于活动后出现呼吸困难症状，并有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，伴有心前区、肩背部疼痛，伴心悸、乏力、头晕，发作持续约数分钟至10余分钟，休息后缓解。
就诊于当地医院，行心电图、心脏彩超等检查，诊断为“冠心病主动脉狭窄”，治疗后症状缓解，未行系统检查及治疗。
现为求进一步明确诊治来我院，经门诊检查以“主动脉瓣狭窄冠心病”收入院。病程中患者晕厥一次，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
查体：
BP：138/86mmHg，一般状态可，心律齐，心率62次/分，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩喷射样杂音，双下肢无水肿。
既往情况：
曾于2010年、2019年、2021年行PCI术，术后一直口服“拜阿司匹灵、氯吡格雷、阿托伐他汀”。
高血压病史10余年，血压最高达160/90mmHg，平素口服“非洛地平”，一日一次，一次一片，血压控制尚可。
脑梗死病史10余年。
嗜酒：饮酒史50年，1瓶啤酒/天。
超声检查
主动脉瓣退行性变、主动脉瓣狭窄（重度）
主动脉瓣为三瓣，瓣叶增厚，回声增强
主动脉瓣峰值流速：3.93m/s
峰值压力阶差：62mmHg
平均压力阶差：41mmHg
主动脉瓣口面积：1cm2
左房轻大、左室壁肥厚
节段性室壁运动异常（左室下壁运动减低）
二尖瓣后叶轻度退行性变
左室收缩功能减低（SV：46mL，EF：48%）
左室舒张功能减低
临床确定诊断
•心功能不全：心功能III级
•心力衰竭
•不稳定型心绞痛
•冠状动脉粥样硬化性心脏病
•冠状动脉支架植入后状态
•高血压病2级（极高危）
•心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄
CT检查
主动脉根部：
三叶瓣，瓣叶增厚，重度钙化，钙化多分布在瓣叶游离缘，无明显融合；
冠脉高度尚可、法式窦及STJ结构尚可；
升主动脉未见明显扩张，横位心，心脏角度约67°；
左室大小尚可，心肌增厚。
入路情况：
主动脉入路全程多发钙化斑块；主动脉弓、胸主动脉及双侧髂动脉-股动脉走形迂曲；
胸主动脉、腹主动脉局部形态不规则，内壁不光滑、增厚，可见小憩室，考虑渍疡可能，左侧髂总动脉可见双腔影，考虑多系陈旧性夹层，管腔未见明显狭窄；
右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为8.6mm，穿刺平面可见钙化斑块，右侧股动脉分叉约在股骨头下方。
主动脉根部解剖概览
入路评估
手术策略
•全麻+TEE
•先行冠状动脉造影检查，必要时植入冠脉支架
•主入路：右侧股动脉切开
•辅入路：左侧股动脉穿刺
•起搏器：右侧颈静脉穿刺
•预扩张球囊型号：22mm
•TAVR系统：VenusAValveL29
手术过程
左冠造影
右冠造影
根部造影
22mm球囊预扩
TAVR系统定位
人工瓣膜逐渐释放
瓣膜工作后快速释放
最终造影
造影检查主动脉弓部
退大鞘前检查入路情况
术后即刻DSA造影及超声显示极微量瓣周漏，主动脉瓣口流速1.1m/s，跨瓣压差5mmHg，瓣架展开形态良好，启闭正常，入路血管情况良好，顺利结束。
专家介绍
张明宇
心内三病区主任
主任医师教授博士后
博士研究生导师
黑龙江省动脉硬化疾病预防与控制专业委员会副主任委员
中国医师协会腔内治疗血管专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员
中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会委员
中国老年保健协会心血管疾病预防和康复专业委员会委员
中国东北TAVR联盟委员
黑龙江省心血管内科专业委员会委员
中国现代医生杂志特约编委
教育部博士点基金评审专家
擅长复杂冠心病介入治疗，在冠脉CTO病变，左主干病变，分叉病变，钙化病变旋磨技术，危重症ECMO支持下的PCI和冠脉可吸收支架植入领域具有丰富的临床经验。擅长重症主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄和先天性心脏病介入治疗，在卵圆孔未闭封堵术，带分叉主动脉覆膜支架植入，高龄重度钙化主动脉瓣介入治疗，主动脉瓣狭窄合并低位左主干介入治疗，ECMO支持下危重主动脉瓣狭窄患者介入治疗具有丰富的临床经验。擅长心内科疑难疾病和急危重症的诊疗。在以色列进修心脏介入治疗并取得以色列卫生部行医执照，在美国克利夫兰心脏中心接受心脏瓣膜病介入治疗培训。基于临床设计冠脉灌注球囊扩张导管获得国家专利。在省内率先开展冠脉血管内超声指导下进行冠脉精准支架术，逆向导丝技术开通CTO病变，冠脉可吸收支架，胸主动脉带分叉支架，卵圆孔未闭封堵术，ECMO支持下冠脉支架治疗危重冠心病患者，经导管主动脉瓣置换术等多项复杂心血管介入治疗技术。多次获得黑龙江省科学技术进步奖二等奖，黑龙江省卫生系统科技进步奖一等奖和黑龙江省医疗卫生新技术应用奖一、二等奖。
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