总被忽略的房间阻滞，该如何管理？｜最新高分综述

发布时间：2022-03-28 20:44:16来源：医脉通心血管

正常的左心房功能取决于解剖学、电生理学和血流动力学因素之间复杂的相互作用。左心房机械功能紊乱可能会导致房性心律失常，如房颤和房扑，导致血栓形成和栓塞性卒中风险增加。

房间阻滞（IAB）是指窦性激动从右心房向左心房传导速度变缓，甚至发生传导障碍。Bachmann束是心房传导最重要的通路，一般认为，房间阻滞的发病机制是Bachmann束部分或完全阻滞。根据阻滞程度不同，房间阻滞可分为一度、二度、三度房间阻滞。起初，房间阻滞被视为一种良性病变；近年来，有研究发现特定的房间阻滞亚型与房性心律失常、血栓栓塞性卒中风险升高、认知障碍和死亡率增高有关。

随着侵入性心电标测和心房成像技术的发展，对房间阻滞病理生理学机制的认识逐渐增加，早期检测、心房影像学检查、心血管危险因素控制、抗心律失常药物治疗和口服抗凝药的潜在益处已成为目前主要的研究方向。近日，发表于JACC的一篇综述对房间阻滞的流行病学、诊断和管理进行了总结，并指出了未来的发展方向。

要点概览：

➤房间阻滞可分为部分性房间阻滞（P波时限≥120ms）、一过性房间阻滞（在短时间内出现和消失）和高度房间阻滞（P波时限≥120ms伴下壁导联正负双向Ｐ波）。

➤房间阻滞是一种常见疾病，发病率随年龄增长而增加，与缺血性心脏病、高血压和睡眠呼吸暂停有关。

➤高度房间阻滞是房颤发展、窦性心律时的缺血性卒中、认知障碍和死亡的危险因素之一。

➤利用心电图和/或心脏磁共振（CMR）早期检测和识别房间阻滞，并通过抗凝、控制心血管危险因素、抗心律失常治疗和监测房颤，可预防房间阻滞相关性并发症。

图1房间阻滞的分类、临床表现与管理

流行病学与危险因素

房间阻滞常见于一般人群，患病率随年龄增长而显著增加，其中，高度房间阻滞在成年人中的患病率为0.1%-0.5%，发病率为2.27/1000人年。在年龄＜20岁和＜35岁的年轻人群中，房间阻滞患病率分别为5%和9%。而一项纳入年龄＞65岁的非住院受试者的研究显示，房间阻滞患病率为59%；其他纳入了住院患者和门诊患者的研究也显示房间阻滞患病率为33%-47%。

除年龄增长以外，冠状动脉疾病和高血压也是房间阻滞的主要危险因素，潜在机制为Bachmann束供血减少。有研究发现，血管成形术引起的心肌缺血可导致急性P波时限延长，进一步支持了缺血的假说。此外，目前尚不明确Bachmann束血供减少与纤维化性心房心肌病（FAC）有无因果关系。

当房间阻滞患者伴有室上性心律失常（如房颤），则称为贝叶综合征（BayésSyndrome）。房间阻滞（特别是高度房间阻滞）与纤维化性心房心肌病、左房增大有关，且与房颤有相似的危险因素；高度房间阻滞不仅为折返提供了条件，还与房性早搏发生率增加有关，故房间阻滞可促进房颤的发展。对于年龄＞60岁的高度房间阻滞患者，6年房颤风险为50%，而在不伴高度房间阻滞的患者中，这一风险为10%。

房间阻滞的诊断

正常心脏的电激动从窦房结开始，首先传导到右心房，再通过房间束传到左心房，形成心电图上的P波。根据1985年世界卫生组织（WHO）／国际心脏病学会联合会（ISFC）的定义，正常P波时限<110ms。而根据2012年国际动态心电图与无创心电学会（ISHNE）的定义，正常P波时限<120ms。因此，心房传导延迟定义为P波时限≥120ms，即房间阻滞。部分性房间阻滞和高度房间阻滞的体表心电图表现如图2所示。

图2部分性房间阻滞和高度房间阻滞的体表心电图表现

注：PartialIAB，部分性房间阻滞；AdvancedIAB，高度房间阻滞

由于P波形态较小，异常P波在体表心电图上难以识别，且临床医生对疾病的认识不足，房间阻滞经常被漏诊。2012年心电学杂志共识报告的房间阻滞分级标准如表1所示。

表12012年心电学杂志共识报告的房间阻滞分级标准

房间阻滞的管理

对于房间阻滞患者，管理方式可分为逆转病变和预防并发症两类。

1.逆转病变

许多研究都证实了指南指导的药物治疗（GDMT）对左室和左房心肌病的疗效。可降低射血分数降低的心衰患者死亡率的药物，如ACEI、ARB，对左房心肌病也有疗效；β受体阻滞剂或可通过降低肾上腺素能递质的作用来改善左心房重塑。对于不伴心衰的房间阻滞患者，GDMT的疗效还需大型研究的证实。

房颤的相关研究证实，筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）具有重要意义，必要时应给予持续气道正压通气（CPAP）治疗。有研究发现，在因重度OSA而接受CPAP治疗的患者中，存在P波时限延长的患者，在接受治疗4-6周后，P波时限显著缩短（从132ms到126ms;P<0.001）。对于房间阻滞患者，早期CPAP治疗可能有降低房颤风险的作用。

有研究显示，用于治疗重度心衰的心脏再同步化治疗（CRT）也可缩短P波时限，从而降低高度房间阻滞的患病率，但目前并不建议为治疗房间阻滞而行心脏再同步化治疗。

2.预防并发症

有研究者建议早期使用抗心律失常药物以预防室上性心律失常，即房颤和房扑。迄今为止，只有一项小型前瞻性非随机临床试验评估了早期使用抗心律失常药物对阵发性房颤风险的影响，结果显示，接受和未接受抗心律失常药物治疗的高度房间阻滞患者中，分别有25%和94%的患者监测到了新发房颤。然而，由于缺乏随机试验的证据，且许多抗心律失常药物都存在毒副作用，目前尚不推荐在房间阻滞患者中常规使用。

对于房间阻滞患者，抗凝治疗可能有助于减少血栓栓塞性卒中的风险。然而，对于未诊断房颤的血栓栓塞高危患者，研究者们尚未对口服抗凝药治疗的益处达成一致意见，还需要更多的前瞻性研究和随机临床试验来提供相关证据。需要注意的是，不伴其他心血管危险因素的孤立性房间阻滞并不会导致临床症状，可能不需要治疗。

总结

房间阻滞与左心房机械功能和电活动紊乱有关。高度房间阻滞是室上性心律失常、窦性心律时的栓塞性卒中、认知障碍、痴呆和死亡的独立预测因素。由于房间阻滞可影响临床预后，应设计更加严谨的研究来确定有关的危险因素，更准确地定义房间阻滞与房颤的关系，并确定房间阻滞独立于房颤的卒中风险。房间阻滞的临床管理是进一步研究的重点，抗心律失常药物、心血管危险因素控制和抗凝治疗是需要研究的关键治疗方式。

参考文献：DavidA.Power,JoshuaLampert,AntonCamaj,etal.CardiovascularComplicationsofInteratrialConductionBlockJACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol.2022;79:1199–1211.doi:10.1016/j.jacc.2022.01.030.

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