心对话丨东亚房颤患者如何选择抗凝治疗策略？
发布时间：2020-08-26 21:20:23来源：心在线
对话专家
商丽华教授北京华信医院
施海峰教授北京医院
许俊堂教授北京大学人民医院
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施海峰：聚焦东亚房颤患者的抗凝治疗选择
一.东亚房颤患者抗凝治疗的特殊性
东亚地区房颤患病人数持续增长，患者抗凝治疗率低，国际标准化比值（INR）达标困难，维生素K拮抗剂（VKA）依从性差，而且VKA治疗的东亚房颤患者卒中及出血风险更高。因此，应关注东亚房颤患者的抗凝治疗。
二.指南对亚洲房颤患者抗凝治疗的推荐
2018年我国发表了对房颤目前的认识和治疗建议，推荐使用SAMe-TT2R2评分来评估华法林抗凝强度的稳定性。
SAMe-TT2R2评分为0~2分，预示患者对VKA反应良好；评分>2分，预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低。非白人这一项计2分，因此可以说，我国患者服用华法林较难达到满意的TTR。
2017年APHRS共识推荐华法林仅用于SAMe-TT2R2评分≤2分的患者。
亚洲指南均推荐，高危非瓣膜性房颤患者首选新型口服抗凝药（NOAC）进行抗凝治疗。2018年我国发表的对房颤目前的认识和治疗建议指出，华法林在亚洲房颤患者中的应用临床净获益不如NOAC，标准剂量NOAC对亚洲人群更有效、更安全。与华法林相比，NOAC在亚洲人群中不增加消化道出血风险。房颤患者若无NOAC禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林进行抗凝。应用华法林进行抗凝治疗的房颤患者，如果TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于服用NOAC，在没有禁忌的情况下，可改用NOAC。
三.东亚房颤患者抗凝治疗中需要关注的几点
1.疗效确切，有效降低卒中风险
2009年发表的一项研究纳入亚洲10个国家或地区的患者，包括南亚和东亚国家。研究显示，达比加群150mg优效见于南亚人群，而非东亚患者。
2015年发表的一项研究显示，与非亚洲房颤患者相比，NOAC用于亚洲房颤患者栓塞风险下降更显著，大出血和颅内出血风险下降更显著。
ROCKETAF研究东亚亚组分析显示，利伐沙班在东亚人群中的疗效与非东亚人群一致，可有效预防卒中或体循环栓塞事件。与华法林相比，利伐沙班在东亚人群中更安全，可显著降低重要器官出血和颅内出血风险。
2.安全性好，用药简便
XANTUS、XANAP、XASSURE研究是高质量的前瞻性真实世界研究，结果充分证明了利伐沙班的疗效和安全性。利伐沙班拥有最丰富的东亚人群前瞻性研究数据，不同等级的证据一致证实利伐沙班的疗效及安全性。
此外，利伐沙班用药简便，每日一次，较达比加群和华法林显著提高房颤抗凝治疗的依从性。因此，利伐沙班为东亚房颤患者提供更好的治疗方案。
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2
许俊堂：利伐沙班在房颤卒中预防方面的安全性
安全性是抗凝治疗中的关键问题。ROCKETAF研究提示，合并一项危险因素后患者大出血的风险显著增加。高危患者抗凝治疗的安全性更需关注。
一.利伐沙班在房颤卒中预防方面的疗效
利伐沙班是最早开展随机双盲研究的NOAC。ROCKETAF研究是随机双盲、双模拟、国际多中心、大型III期临床试验，纳入全球超过14万例患者，其中我国有496例患者参加。患者分别接受利伐沙班20mgqd（肾功能受损者剂量为15mgqd）或华法林治疗590天，随访707天。主要疗效终点是卒中或体循环栓塞，主要安全性终点是大出血和临床相关非大出血。
ROCKETAF研究纳入更多高卒中风险、高出血风险的患者。研究发现，与华法林相比，利伐沙班显著减少卒中与体循环栓塞事件21%。
二.利伐沙班在房颤卒中预防方面的安全性
ROCKETAF研究显示，利伐沙班显著减少颅内、重要器官和致死性出血事件，如下图。
亚组分析中，在不同肾功能、不同年龄、不同合并症的患者中，利伐沙班均具有良好的安全性。ROCKETAF中国亚组分析证实，利伐沙班在我国患者中表现出良好的疗效及安全性（下图），我国、东亚及其他地区的各个安全性终点结果与整体人群趋势一致。
2016年发表的REVISIT-US研究显示，与华法林相比，利伐沙班显著降低缺血性卒中和颅内出血的复合终点事件39%，显著降低颅内出血风险47%。阿哌沙班和达比加群治疗虽然与缺血性卒中及颅内出血的复合终点事件减少相关，但无统计学差异，如下图所示。
台湾一项纳入近8万例房颤患者的真实世界数据显示，东亚非瓣膜性房颤患者中，利伐沙班在降低各疗效和安全性终点发生率方面均优于华法林，有统计学差异。
台湾一项回顾性队列研究显示，利伐沙班在不同特征的非瓣膜性房颤患者中，均显著降低大出血风险。
无论是III期ROCKETAF研究的总体结果、东亚数据、我国数据，还是前瞻性真实世界数据的总体结果、东亚数据、我国数据，以及回顾性数据库分析，利伐沙班在房颤患者卒中预防中的安全性经过了反复验证，拥有完整的证据链。
专家讨论
问题1：对于ACS合并房颤的患者，如何选择抗凝药物和剂量？
许俊堂教授：非瓣膜性房颤合并ACS或PCI术后的患者，如果男性CHA2DS2-VASc评分≥2分、女性评分≥3分，推荐抗凝治疗。患者在PCI术后，初始应进行标准的三联抗栓治疗，三联抗栓时长由最初的6个月逐渐缩短至3个月甚至1个月。对于缺血非高危、出血高危的患者，可直接进行双联抗血小板治疗。
在剂量选择方面，利伐沙班在三联抗栓治疗中应选择2.5mgbid剂量，在两联抗栓治疗中选择15mgqd剂量。
问题2：对于ACS合并肺栓塞的患者，利伐沙班抗凝剂量如何选择？
许俊堂教授：与房颤患者相比，已经发生栓塞的患者对抗凝治疗的需求更强烈。对于ACS合并肺栓塞的患者，抗凝药物可以选择利伐沙班15mgbid联合一种抗血小板药物，这是肺栓塞患者的维持治疗。如果是初始治疗，应选择利伐沙班15mgbid治疗21天，然后改为利伐沙班20mgqd维持治疗。
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