氯吡格雷究竟能不能与兰索拉唑联用？

发布时间：2020-09-14 22:20:06来源：心血管时间

氯吡格雷是目前临床上应用最广泛的抗血小板药物，但由于其为血小板ADP受体拮抗剂，抑制血小板聚集，虽不直接产生溃疡，但阻碍了新生血管的形成，影响溃疡的愈合，可能诱发已存在的无临床症状的溃疡出血。

因此，目前指南推荐PPIs作为防治抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物。

但值得注意的是，氯吡格雷进入体内经CYP2C19代谢后才能发挥抗血小板作用，PPIs同样也经CYP2C19在肝内代谢。二者同时使用可能产生竞争性抑制，使患者缺血性卒中、复合卒中及心梗风险增加。

其中，对CYP2C19有着高亲和力的奥美拉唑，会大大降低氯吡格雷的疗效，其机制如下图：

那么，为什么指南仍推荐PPIs与氯吡格雷联用呢？我们通过本文对这个问题进行解答。

01.是不是所有的PPI都不能与氯吡格雷联用？

不是。

奥美拉唑和艾司奥美拉唑：氯吡格雷说明书中已注明应避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑联用。

兰索拉唑：氯吡格雷说明书中写道，氯吡格雷与兰索拉唑联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。

兰索拉唑的说明书中也注明，批准剂量的兰索拉唑与氯吡格雷相互作用无临床显著影响，两者联用无需调整氯吡格雷的剂量。

雷贝拉唑：主要经非CYP酶途径代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。其经非CYP酶代谢产物雷贝拉唑硫醚对CYP2C19仍有一定的抑制作用，不过目前尚未有证据证明雷贝拉唑与氯吡格雷相互作用有临床意义。

泮托拉唑：通过肝细胞内的细胞色素P450酶系的第Ⅰ系统进行代谢，同时也可以通过第Ⅱ系统进行代谢。

当它与其他通过P450酶系代谢的药物合用时，本品的代谢途径可以通过第Ⅱ酶系进行，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性关系。

上述内容可以总结为下表：

02.氯吡格雷如果需要与PPI联用怎么办？

虽然从药代动力学和体外实验的角度来看，奥美拉唑会影响氯吡格雷的药效，但目前并没有大规模临床研究证实PPI会增加服用氯吡格雷患者心血管病事件和死亡率。

2009年至今，美国FDA和欧盟虽相继警示氯吡格雷不可与奥美拉唑联用，但是不包括其他PPI。

在临床实践中，是否需要预防性的使用PPI以减少抗血小板药物的消化道损伤，临床医师应根据患者的个体特点、用药时间等进行评估。

对于消化道出血高危患者仍需联合PPI，但应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和艾司奥美拉唑，但可以考虑使用泮托拉唑、雷贝拉唑等。

明日预告（最终推文请以公众号当日推送为准）：

周二「疾病诊疗」：支架天天放，这13件事你知道吗？

推送太多找不到？简单3步设置星标，「订阅号」列表每晚20:00不见不散！

内容策划：鹤儿、ly

题图：站酷海洛

投稿：wangliya1@dxy.cn