心梗查肌钙蛋白，上级却说我做错了？

发布时间：2020-09-17 21:20:10来源：心血管时间

在肌钙蛋白检测日益铺开、各大指南优先推荐的今天，临床该如何正确应用？同属心肌损伤标志物的CK-MB是否还有检测必要？本周「心内检验」给大家一起梳理一下

1

肌钙蛋白及其临床意义

心肌肌钙蛋白（cTn）是由肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白C（cTnC）三种亚单位组成的复合物，其中，肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）具有心肌特异性。

生理情况下，心肌细胞浆中存在少量游离状态的肌钙蛋白，绝大部分的心肌肌钙蛋白以复合物的形式结合在肌丝上。

在心肌细胞缺血、缺氧等情况下，游离的肌钙蛋白迅速透过受损的细胞膜进入细胞间质，随后进入血管、淋巴管，血清肌钙蛋白水平迅速升高。随着损伤的持续，结合状态的肌钙蛋白不断分解进入细胞外，导致血清肌钙蛋白水平持续升高。

心肌肌钙蛋白（包括cTnI、cTnT）是心肌损伤、心肌梗死以及对心脏疾病进行危险分层的良好标志物；高敏心肌肌钙蛋白是指用高敏感方法测定心肌肌钙蛋白，已在临床广泛应用。

临床意义

1.急性心梗的诊断：众多指南都推荐cTn作为肌钙蛋白在急性心肌梗死诊断的首选生化指标，心梗发生后3小时即可在血清检测到肌钙蛋白升高；

需要注意的是，cTn升高只能说明存在心肌损伤，对于急性心梗，需要注意动态监测，相邻两个时间点（2～4小时）的cTn≥20%时，则急性心梗的可能性比较大。

2.非缺血因素引起的心肌损伤：除缺血外、还有众多因素可引起心肌细胞损伤，如肺栓塞、心脏毒性药物、感染等。

3.心血管疾病的危险分层或预后判断。

2

CK-MB及其临床意义

肌酸激酶（CK）为二聚体结构，主要分布于骨骼肌、心肌等肌肉组织和脑组织中，CK由M和B两个亚基构成，可以组成三种同工酶，既CK-MM、CK-MB、CK-BB。

CK-MM主要存在于骨骼肌，CK-MB主要存在于心肌，CK-BB主要存在于脑等组织。

临床上常通过酶活性法进行测定，在结果有异议时（如CK-MB结果大于CK）需要使用质量法进行重新检测（详情可点击查看）。

在肌钙蛋白成为心肌损伤标志物之前，CK-MB是诊断急性心梗的关键要素，是「心肌酶谱」的核心成员。

临床意义

1.急性心梗的诊断：CK-MB一般在急性心梗发病后3小时增高，16～24小时达到高峰，3～4天恢复正常。

2.其他原因引起的心肌损伤。

3.肌肉疾病：如肌炎等情况下可检测到CK-MB升高。

3

两者区别及互补关系

01.特异性

与CK-MB相比，cTn的心肌特异性更高。

02.时间维度

如下图所示，在心肌损伤特别是急性心梗时，CK-MB达峰时间更早，完全恢复正常的时间更短；而cTn在急性心梗时，其完全回落需要7～14天（cTnI7～10天，cTnT10～14天），因此，cTn检测的时间窗口更长。

图.ST段抬高型心梗发生后心肌损伤标志物变化趋势

图片来源：Circulation

综上，在急性心梗再梗的诊断上，CK-MB可能更有优势；而在回顾性诊断心肌损伤时，应优先选择cTn，特别是cTnT。

03.检测结果可比性

由于检测方法等因素的影响，不同实验室之间的CK-MB参考范围并不完全一样；cTnI也存在类似的问题，但cTnT为罗氏公司独家专利产品，其检测结果在全球均可直接对比。

04.可及性及检测费用

CK-MB检测方法成熟，在基层卫生单位均可进行；肌钙蛋白检测要求更高，费用也更高，在基层单位的应用尚未完全普及。

4

两者结果矛盾时的处理

在临床工作中，有时候会出现CK-MB与肌钙蛋白结果打架的情况。例如：

CK-MB明显增高，但cTn正常：由于CK-MB并非心肌专属，在肌肉损伤时可明显增高，此时若肌钙蛋白阴性，则需要考虑非心肌的肌病；

肌钙蛋白升高而CK-MB不高：这通常是由于CK-MB的敏感性不足所致，特别是在高敏肌钙蛋白检测的使用日益普遍的情况下，微小的心肌损伤都可被检测到（详情可点击查看）。

总结

1.对于急性心梗，不能单看肌钙蛋白升高，需注意动态监测，意义更大；

2.肌钙蛋白特异性更高，检测的时间窗口更长，在回顾性诊断心肌损伤时，应优先选择cTn，特别是cTnT；

3.CK-MB检测方法成熟，普及度更高，在急性心梗再梗的诊断上更有优势；

4.当两者结果不一致，需综合分析，注意排除非特异升高等因素。

明日预告（最终推文请以公众号当日推送为准）：

周五「本周医话」：3天一个班，管床17张，医生究竟有多忙？

推送太多找不到？简单3步设置星标，「订阅号」列表每晚20:00不见不散！

内容策划：ly

题图：站酷海洛

投稿：wangliya1@dxy.cn

参考文献（▲▼上下滑动查看全部内容）

1.2018心肌梗死通用定义（第四版）

2.高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)

3.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(CommitteetoRevisethe1999GuidelinesfortheManagementofPatientswithAcuteMyocardialInfarction)