大咖面对面 · 第4期丨从《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》看血压管理在高血压性脑出血治疗中的地位

发布时间：2020-10-14 20:20:16来源：医脉通神经科

中国卒中患病人数高居世界首位,总体的卒中终生发病风险为39.9％，位居全球首位。我国卒中患病率整体呈上升趋势,《中国脑卒中防治报告2019》数据显示，我国40～74岁人群首次卒中总体标化发病率平均每年增长8.3％，由2002年的189/10万上升至2013年的379/10万1。虽然出血性卒中的发病率有缓慢下降的趋势，但其发病率仍然较高2。出血性卒中是高致残率与高死亡率的疾病，值得我们特别关注。高血压性脑出血是出血性卒中最常见的类型，患者具有明确高血压病史，突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，其确诊属于排除性诊断，需排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血3。

专家简介

孙晓川教授

主任医师、博士、重庆医科大学附属第一医院神经外科主任

现任中国医师协会神经外科医师分会副会长

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会副主任委员

欧美同学会医师协会脑血管病分会副主任委员

中国医促会神经外科分会常委

中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会常委

中国研究型医院学会微侵袭治疗专委会常委

海峡两岸医药交流协会神经外科专委会常委

中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委

重庆市医学会神经外科专委会主任委员

重庆市医师协会神经外科医师分会会长

重庆市抗癌协会理事及神经肿瘤专委会主任委员

近30年来，我国城乡居民按年龄调整的脑卒中死亡率均呈下降趋势。与30年前相比，城乡居民脑卒中死亡率下降了31%以上，农村下降了11%4。我国卒中患者包括高血压性脑出血患者死亡率的下降得益于综合性治疗策略的实施。在高血压性脑出血的救治方面我们也积累了相当丰富的经验。

高血压性脑出血的治疗包括外科治疗及专科非手术治疗。清除血肿是外科治疗的主要目的，能尽快解除血肿对脑组织的压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。常见手术方式有开放手术清除血肿（包括常规骨瓣开颅术及小骨窗开颅术）、神经内镜清除血肿及基于立体定向技术的血肿清除术等。开颅清除血肿是神经外科常规、经典的手术。

我国已开展的多个临床试验发现，开颅手术在挽救患者生命上较内科保守治疗相比还是有明显优势。立体定向技术清除血肿通常包括框架定位技术、无框架脑立体定向技术、方体定向技术及神经导航技术下的血肿清除，同时联合血栓溶解酶治疗。立体定向血肿清除技术操作简单、创伤小，在降低死亡率及重残率的同时，对保留患者神经功能方面也有一定的作用。我国立体定向血肿清除技术开展广泛，甚至在我们众多的基层医院也有不少实施的经验。近年来开展的神经内镜清除血肿，能在直视下止血，在血肿清除率及减轻术后水肿有一定的优越性。其手术疗效有待更多的病例积累及总结3。

高血压性脑出血的专科非手术治疗同样重要，涉及颅内压监测、血压管理、各种相关并发症的控制，例如感染的管控、癫痫及血栓的防治等等。血压控制不平稳是脑卒中发病的最主要原因，也是脑出血急性期常常面临的问题。收缩压的升高往往与血肿扩大、患者的不良预后有关。同时血压的变异性也对患者的预后有所影响。

目前现有的INTERACT、ATACH等一系列临床研究就是专门研究脑出血急性期的降压问题。多数研究还是倾向脑出血急性期需要强化降血压，而且也认为将收缩压控制到140mmHg以下是安全的3。当然，面对不同的基础血压、初始血压、靶器官受损程度，患者的降压幅度及强化降压需要维持的时间等问题，仍然需要更为细致的研究，这也是后期临床研究的焦点。

高血压性脑出血的急性期降压要求是快速、平稳，既要在短时间内将血压控制在目标范围内，又要注意血压的波动不能太大，同时还要考虑药物对颅内压的影响等多个因素。目前强调高血压性脑出血急性期应使用静脉降压药物快速平稳降压，以不影响颅内压的乌拉地尔为例，在高血压性脑出血急性期，推荐先静脉注射负荷量，建议剂量为12.5~25.0mg，并连续监测血压。若血压无变化，每2分钟可重复注射，总量可达100mg。达到目标血压后持续静脉输注，并维持给药平稳控制血压3。

总的来说，国内的高血压性脑出血发病率较高，常常导致患者死亡、残疾等不良预后。采取外科治疗及内科治疗等全面的治疗措施有利于提高患者生存率及改善生存质量。高血压性脑出血治疗策略中急性期的血压管理及控制是其中重要的环节。

参考文献：

1.《中国脑卒中防治报告2019》编写组.《中国脑卒中防治报告2019》概要.中国脑血管病杂志，2020，17（5）：272-281.

2.GBD2016StrokeCollaborators.Global,regional,andnationalburdenofstroke,1990–2016:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2016.LancetNeurol,2019,18(5):439-458.

3.中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会.高血压性脑出血中国多学科诊治指南.中国急救医学，2020,40（8）：689-702.

4.WangW,WangD,LiuH,etal.TrendofdecliningstrokemortalityinChina:reasonsandanalysis.StrokeVascNeurol,2017,2(3):132-139.

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仅供医疗卫生专业人士阅读

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