熬夜后月经“罢工”了，她才24岁
发布时间：2020-11-04 10:20:07来源：付虹大夫
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24岁的晓涵一向月经规律，可是最近1年，因为工作经常熬夜加班，她的月经最近6个月开始不听话了，40~60天才来一次月经，最后干脆停经3个月，月经“罢工”了！
晓涵只好妇科就诊，我了解到她平素的月经规律，3~5天/36~40天，量中，无痛经，最近6个月的月经，3~6天/40~60天，量中，无痛经，末次月经3个月前。
她既往体健，有性生活史，孕0，工具避孕，否认手术、外伤史等。
查体：她的身高：1.62米，体重：56千克，体脂数（BMI）：21.33（正常），她乳腺发育正常（V级），无痤疮、多毛，余查体未见异常。
血β-hcG：0，性激素化验结果：雌二醇（E2）：48.06pg/mL，促卵泡激素（FSH）：5.9IU/L，促黄体生成素：9.21mIU/mL，催乳素（PRL）：11.23ng/L，孕酮：0.99ng/L，睾酮0.54ng/mL。甲功七项：正常。
盆腔超声：子宫前位，大小约4×3.3×2.4cm，内膜厚约0.4cm，回声均匀，子宫肌层回声均匀，双侧卵巢未见明显多囊样改变，双侧附件区未见明显肿物，盆腔未见明显暗区。超声提示：子宫、附件未见明显异常。
结合晓涵的病史、查体和辅助检查，排除其他疾病，她的诊断明确，是多囊卵巢综合征（PCOS）。
“付医生，你的诊断不对吧？我的B超上写了双侧卵巢未见明显多囊样改变，你怎么还说我是多囊卵巢综合征？”晓涵问到。
多囊卵巢≠多囊卵巢综合征？
是的！
卵巢多囊样改变，即盆腔超声发现单侧或双侧卵巢内有超过12个的直径2~9mm卵泡，也就是多囊卵巢，但是我们现在应该知道，多囊卵巢（PCO）和多囊卵巢综合征(PCOS)不是一回事，卵巢的多囊样改变在正常的女性、口服避孕药者以及其他原因没有排卵者中是常见的表现。
多囊卵巢综合征患者盆腔超声必须是卵巢多囊样改变吗？
也不一定。
50%~70%的PCOS患者中有PCO，正常人群中16%~22%伴有PCO，服用避孕药的女性中14%卵巢呈现PCO。
PCO只是一种征象，不是一种疾病，也不是诊断PCOS必备的条件，也不是手术的指征。
美国内分泌学会（TheEndocrineSociety）2013年颁布了PCOS的诊疗指南，即符合以下3条中的2条，并排除其他疾病导致的类似临床表现，即可诊断PCOS：（1）雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛，痤疮，雄激素性脱发，血清总睾酮或游离睾酮升高；（2）稀发排卵或无排卵；（3）卵巢多囊样改变，即单侧或双侧卵巢内有超过12个的直径2~9mm卵泡。
2018年国际PCOS新指南明确诊断流程：三步+排除诊断。
我国2018年的PCOS诊断标准中，月经稀发（月经周期≥35天，晓涵的月经就是月经稀发）或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合下列2项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后，可诊断为PCOS：（1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（2）超声表现为多囊卵巢。
从上面的诊断标准看，晓涵诊断就是多囊卵巢综合征（PCOS）。
“付医生，我2年前入职了一家互联网公司，最近1年一直在熬夜加班，公司准备上市，每个职工都特别拼命，我的月经紊乱是熬夜加班引起的吗？”晓涵问到。
美国《科学》杂志上的一篇研究论文显示，人体生物钟与免疫系统有着密切的关系。当人因为熬夜、倒时差等导致生物规律混乱后，可能会影响一种至关重要的免疫细胞，导致免疫能力下降，从而使患心脏病、糖尿病、胃肠炎等慢性疾病的风险增加，熬夜还不利于生殖系统。
研究人员发现，经常上夜班的女性，月经失调（例如，周期不规律，或经期持续时间变化较大）的风险增加33%。与“朝九晚五”或上夜班相比，昼夜轮班工作的女性月经不规律的风险增加23%，比如，周期少于21天，或长于40天。
多囊卵巢综合征以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，目前研究认为，该病是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。
其中的环境因素参与了PCOS的发生、发展。宫内高雄激素环境、环境内分泌干扰物如双酚A、持续性有机污染物如多氯联苯(PCBs)、抗癫痫药物、营养过剩和不良生活方式等均可能增加PCOS发生的风险
对于晓涵，持续的熬夜加班只能算作导致多囊卵巢综合征的诱因，或者归属于环境因素。
多囊卵巢综合征的治疗方法？
1.生活方式干预
（1）饮食控制：包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。
（2）运动：可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼（30min/d，每周≥5次）及减少久坐的行为，是减重最有效的方法。
（3）行为干预：改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡，和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。
2.调整月经周期
适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。患者可周期性使用孕激素，服用短效复方口服避孕药，或进行雌孕激素周期序贯治疗。
3.高雄激素的治疗
缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。患者可服用短效口服避孕药或螺内酯进行治疗。
4.代谢调整
可进行调整生活方式、减少体脂的治疗，还可利用二甲双胍、吡格列酮、阿卡波糖进行治疗。
5.有生育要求者，促进生育。
晓涵的体重正常，还需要饮食控制吗？
对于非肥胖型PCOS，其生活方式干预的目标就是防止体重增加，以增肌为主要目标的高蛋白饮食和肌力锻炼，患者的胰岛素抵抗可以改善，并伴随排卵功能的恢复。
药物选择，短效复方口服避孕药（combinedoralcontraceptive，COC）不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。
晓涵也可以周期性使用孕激素，对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10～14天。具体药物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黄体酮（100~200mg/d）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d）、黄体酮（肌内注射20mg/d，每月3~5d）。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮。
可是晓涵同时有避孕的要求，而短效复方口服避孕药可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选。
依据最新的指南，由于缺乏更大疗效的证据和存在更高的风险，包括深静脉血栓形成，35微克炔雌醇和醋酸环丙孕酮的短效口服避孕药（OCP）不应用于一线治疗，应推荐低风险的短效口服避孕药作为一线治疗。
我决定给与屈螺酮炔雌醇片（II），从晓涵来月经的第1天开始每天1片连续3~6个月，可以同时起到调整月经周期和避孕的作用，口服3个月后复查肝功。
但是目前晓涵停经3个月了，我们先需要分析给她口服什么药物能来月经。
结合她的盆腔超声子宫内膜内膜厚约0.4cm，性激素提示孕酮：0.99ng/L，雌二醇（E2）：48.06pg/mL，无排卵，药物给与戊酸雌二醇2mg+黄体酮胶囊200mg一同连续口服9天，待停药来月经，然后月经的第1天开始每天1片屈螺酮炔雌醇片（II）连续3~6个月，观察月经的恢复情况。
同时，我还给晓涵开了生化全项、胰岛素水平，看晓涵有无血糖、血脂的异常？有无胰岛素抵抗，并进行相应的治疗。
PCOS患者还存在精神心理方面的问题，长期的不良心理情绪会导致恶性循环，加重病情。
我叮嘱晓涵，平时的工作和生活要注意劳逸结合，保持情绪舒畅，避免压力过大。
晓涵点头同意。
希望晓涵的疾病尽快得到控制，她的月经尽快恢复正常！
参考文献：1.《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识2020年》
2.《多囊卵巢综合征中国诊疗指南2018年》
3.《多囊卵巢综合征郁琦2017观点》
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