​治疗IgA肾病的这类“猛药”是天使还是魔鬼？

发布时间：2020-11-27 21:20:15来源：石家庄肾病医院肾病之友

IgA肾病是亚洲人高发的一种肾病，在我国的原发性肾病中，IgA肾病是患者人数最为庞大的一种，占比达到了约45%.而在诊断为“慢性肾炎”（并非肾病综合征）的患者中，则多数是IgA肾病。

目前我国和国际上的指南均认为，IgA肾病患者在应用普利/沙坦类降压药（有降低尿蛋白、治疗肾病的作用）后，如果尿蛋白仍大于1g，则加用激素治疗。

泼尼松等激素是一类副作用大的“猛药”，虽然可降低尿蛋白，但是会增加患者的感染风险和死亡率，还有体重增加、外貌改变、升高血压血糖的副作用，还可因诱发青光眼/白内障、股骨头坏死而失明或致残。

2011年，王海燕教授还在世，当时王海燕教授和张宏教授、吕继成教授、及悉尼大学VladoPerkovic教授共同设计了一项试验：「评价糖皮质激素治疗IgA肾病全球研究」。

次年试验开始，在我国38家医院展开，全球70家医院的500名IgA肾病患者参与。患者被分成了2组：一组用甲泼尼龙激素治疗，另一组是用降压药的常规治疗。

跟踪治疗2年之后，发现用降压药治疗的患者，有4人发生严重不良反应；而激素治疗的患者中，有20人发生严重不良反应（包括死亡），是常规治疗的5倍。

2016年，在奥地利维也纳召开的2016年肾脏病年会上，主要研究者张宏教授和VladoPerkovic教授都对此表示：我们该重新评估IgA肾病的治疗了。

流行病学发现，尿蛋白升高的患者，尿毒症风险更大，健康损失更大。那么我们用激素降低尿蛋白，是不是能减少患者的损失？

很惭愧，没有证据证明用激素降低IgA肾病的尿蛋白可为患者带来明确的临床益处。

医学史上，我们曾多次为了降指标而降指标。

我们曾用哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等唑嗪类降压药来降低血压，但它们没有起到多少保护心血管的作用，只是让血压看着好看了，最终被踢出了一线降压药。

上世纪60年代到80年代，我们应用传统的降脂药物降低胆固醇。后来发现只是降低了胆固醇，让化验单看着好看了，却没有降低患者的死亡率，走了一个长达二三十年的大弯路，如今传统的降脂药已被他汀类降脂药代替。降低甘油三酯也是没有长期获益，目前国内外指南均不再建议通过降低甘油三酯来改善心血管预后。

降糖治疗的路走得也很坎坷。传统的降糖药物比如二甲双胍、格列本脲、阿卡波糖、格列酮、格列汀类虽然能够降低血糖，但都不能产生心血管获益，长期来看对患者的死亡率没有明显影响。直到2015年后，列净类药物和GLP-1激动剂的应用才开启了保护心血管、改善糖友最终结局的新时代。

降尿蛋白也只是手段，并不是最终目的。应用副作用大的药物，化验单看着好看了，患者真的受益了吗？

对于绝大多数IgA肾病患者来讲，中药+沙坦/普利+低盐饮食，可使不良反应风险最小、获益最大。我们经过二三十年的努力，终于将沙坦/普利在肾病领域普及开来，然而中医药和低盐饮食的普及，还有很长的路要走。

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