专家访谈 | 洪浪、周裔忠：创新与突破是最大的发展动力——谈中国先心病介入治疗发展新篇章
发布时间：2021-02-21 18:57:31来源：门诊新视野
在先心病治疗理念和治疗技术不断发展的过程中，国内各大中心积极求变，紧跟时代前沿，努力提升自身水平，江西省人民医院作为其中的佼佼者，先心病介入治疗工作一直处于全省领先水平，更是为带动全省先心病诊疗水平的进一步提升贡献了巨大的力量。在技术、理念、器械等不断创新及突破的当下，加强规范化诊疗、促进不同中心手术质量的一致化及进一步改善患者生活质量等，已成为未来工作的重点。为此，《门诊》杂志特邀江西省心血管病医院院长洪浪教授、心内科周裔忠教授结合临床实践经验以及国产封堵器应用体验，畅谈我国先心病诊疗现状，展望先心病终身管理未来。
积极探索，勇立国际领先行列
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《门诊》：介入治疗已成为当前我国先天性心脏病治疗的主要手段之一，而房间隔缺损（ASD）作为最常见的先天性心脏病之一，在我国具有庞大的患者基数，能否请您结合贵中心ASD封堵手术的开展情况，谈一谈当前我国ASD领域的现状？
洪浪教授：ASD是最常见的先心病之一，早期诊断、及时干预极为重要；若处理不当，患者后期可能会合并多种并发症。外科心脏手术，作为ASD患者最早的治疗手段，由于创伤大，皮肤疤痕较为明显，不仅易引发疤痕相关的各种难治性心律失常，同时可对患儿及家长身心产生不利影响。相比之下，介入治疗具有创伤小、并发症少等优势，为ASD患者带来了全新选择，受到了国内术者的广泛关注。
我院于1999年开展院内第一例ASD介入封堵手术，是国内最早开展ASD介入治疗的中心之一；2010年，心内科团队成功完成江西省首例先心患儿介入封堵手术，开启本省“14岁及以下儿童的两病免费救治工作”新篇章，为更多先心病患儿提供了救治的机会。
最初的多种介入装置用于封堵ASD均存在一定限制性，直至1997年发明了Amplatzer双盘自膨胀型ASD封堵装置。应用Amplatzer封堵ASD的技术虽然最先开始于国外，但短短1年后国内专家便开始了广泛的临床应用。历经几十年的探索，在国内各大中心的一致努力下，我国先心病介入治疗取得了长足发展，不仅在上海、北京等一线城市的大型中心开始广泛开展，同时在二、三线城市的各大中心均有涉及，呈现出一派繁荣之景。新的时代，创新与突破是最大的发展动力；未来，中国的先心病介入治疗将会在这条实现更多原始创新的道路上越走越开阔。
一边提升自我，一边带教他人
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《门诊》：贵中心的先心病介入治疗工作一直处于全省领先水平，为带动全省先心病诊疗水平的进一步提高，贵中心目前开展了哪些工作？未来将如何进一步提升江西省先心病介入治疗水平？
洪浪教授：作为江西省卫健委直属的规模最大的三级甲等综合性医院，在自身技术实现显著提升的同时，带动周边医院的发展，是我们一直秉承的发展理念。近年来，为实现ASD介入封堵技术下沉，本院不断为赣南医学院第一附属医院、江西省儿童医院等地市级医院提供支持与帮助，并通过一系列带教培训活动，达到广泛推广技术、更好服务患者的目的。
当前，江西省内绝大部分中心均可独立开展先心病介入治疗，在此基础上进一步规范先心病介入诊疗则是重中之重。临床实践中，封堵伞尺寸的正确选择往往是影响介入封堵效果的关键因素。在可实现完全封堵的前提下，术者应尽量选择小型号封堵器；如果封堵器尺寸偏大，不仅覆盖面积较大，而且会对周围组织造成磨损，甚至可能会对瓣膜造成一定影响。面对不同解剖结构的先心病患者，为正确选择封堵器规格，术者应在遵循规范化流程的基础上，着重调整封堵器的放置方向，避免因不恰当的方向而导致封堵器尺寸过大等弊端。本院作为江西省医师协会心血管内科医师分会的挂牌单位，应主动承担起省内先心病质控的责任；接下来，我们将携手南昌大学第一附属医院（江西省先心病质控单位），共同致力于先心病介入手术质量监察工作，进一步提升江西省先心病介入治疗水平。
新型国产封堵器“赋能”ASD介入治疗
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《门诊》：当前我国ASD介入诊疗技术日趋成熟，国产器械也广泛应用于临床实践中，新型氧化膜单铆ASD封堵器不忘初心，锐意创新，为临床医师带来了全新的选择，结合您的临床应用体会，新型氧化膜单铆ASD封堵器为术者带来了怎样的便利？为患者预后带来了哪些临床获益？
周裔忠教授：在过去几十年间，从“进口器械引进”到“国产器械少量应用”，再到“国产器械广泛应用”，我国先心病介入治疗取得了令人瞩目的进展；除却价格的优势，在型号的多样化及特殊解剖结构的适应性方面，国产器械更是不断实现突破。
其中，氧化膜单铆ASD封堵器的问世，为广大先心病患者带来了福音，凭借其独特工艺设计，也逐步赢取了广大临床医师的青睐。首先，与传统封堵器相比，氧化膜单铆ASD封堵器金属含量更低，平均重量减少25%，有助于减轻心脏负担。封堵器释放后盘面更为平整，可减少对血液流动的影响，更易于内皮化，理论上可进一步缩短术后双联抗血小板治疗时间。其次，单铆设计在保证一定夹持力的同时，也可为后续因房颤事件的发生而需再次穿刺房间隔行左心耳封堵留下了“机会”。此外，在适应证、操作流程等方面，该款封堵器与以往传统封堵器基本保持一致，对于初学者而言操作简单，学习曲线较短。
正确、有效开展“零级预防”
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《门诊》：ASD患者封堵术后发生房颤的风险较正常人群更高，为预防此类患者术后发生房颤引发缺血性卒中事件，一站式LAAC+ASD封堵作为一种“零级预防”方案被广大临床医师关注。结合您的临床实践经验，您认为什么样的患者适合接受LAAC+ASD一站式封堵？怎样的患者更值得临床医师关注并进行“零级预防”？在该项技术的操作过程中，技术上有何难点？
周裔忠教授：当房间隔缺损长期未采取干预措施时，患者心房结构可发生改变，这往往是房颤事件发生的原因之一。对于这一类高卒中风险的患者，如果仅封堵ASD，未来将可能失去对左心房系统进行介入操作的通路，一旦患者不能耐受抗凝治疗，将会使未来的治疗陷入困境。《ESC2019EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识》特别强调房颤“零级预防”，即有高风险发展为房颤、目前无房颤的ASD患者，可以在封堵房缺时，同期封堵左心耳，可为未来封堵左心耳减少不必要的麻烦。
临床中，LAAC+ASD封堵“一站式治疗”需要谨慎选择患者。对于窦性心律患者，如果存在以下特征：年龄偏大（45岁以上）、心房重构（如右、左心房扩大，尤其是45毫米以上），并且心电图提示房早、房速、房扑等房性心律失常，有必要进行一站式治疗；如果患者本身已合并房颤，则更应积极进行一站式治疗。
在技术操作层面，一般是经ASD通路先行LAAC，再行ASD封堵，可较好地利用房间隔通道的解剖优势，使手术简化。术中，可先使用ASD封堵器“试封堵”，观察封堵效果；随后，按照左心耳封堵流程，成功置入封堵器后，保留一根导丝于左房内，退出输送鞘管，更换为ASD封堵器相关的输送鞘管。其中，影响左心耳封堵成功的关键因素之一在于输送鞘管与心耳的同轴性。如果经ASD通道，左心耳封堵器输送鞘管不能与心耳保持良好的同轴性，则建议重新穿刺房间隔，重新寻找理想穿刺点。临床中，后、下房间隔的穿刺点可满足大多数左心耳，但对于特殊左心耳，还需要具体对待，个别左心耳可能需要根据心耳造影结果重新穿刺。
“终身管理”必不可少！
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《门诊》：先心病患者的终身管理已成为当前先心病诊疗领域的重要方向之一，能否请您谈谈先心病患者进行终身管理的必要性？未来，我国广大临床医师应如何切实做好先心病患者的终身管理工作？
周裔忠教授：随着治疗技术的发展，绝大多数先心病患者能够得到有效的治疗。然而，临床医师不能对此过于乐观，介入封堵手术的完成仅是万里长征第一步！封堵器作为一种金属异物，置入体内后可对心房肌造成一定刺激作用，有可能诱发心律失常。此外，由于镍钛合金丝表面镍离子的析出，部分患者可出现头痛、一过性的视力障碍等金属过敏不良反应。对于临床医师，不可“重手术、轻临床”，定期随访有助于及早发现不良事件，为患者带来更好预后。《ESC2019EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识》特别指出，先心病的管理是一个终身过程，定期随访必不可少。一般情况下，可要求先心病患者术后1个月、3个月、6个月、12个月回院随访，进行心脏彩超、心电图等检查，并询问有无胸闷气短、乏力等症状，综合评估封堵手术效果；即使在术后1年，同样有必要继续开展随访工作。为此，院内可建立相关随访制度，指派中青年医护人员等，通过电话、微信等回访方式，及时准确地获取患者术后情况，为终身管理工作的良好开展提供助力。
“深度与广度”，先心病封堵器发展两不误
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《门诊》：在一代代青年学者、临床医师及医疗企业等的共同努力下，我国先心病诊疗实现了长足发展，已逐渐形成中国特色的介入治疗模式。在整个发展过程中，国产器械的不断创新发挥了怎样的作用？未来在该领域，如何在国家利好政策的支持下实现新突破？
洪浪教授：国产器械从无到有，从弱到强，为我国先心病介入领域的发展作出了巨大贡献。早期，介入器械需国外进口，价格昂贵，国内先心病年介入手术总量偏低。面对进口器械桎梏，我国青年学者勇于探索，在深入剖析国外器械基础上，结合临床实践，踏上先心病封堵器改良及自主研发之路。进入21世纪，国产器械成功问世，不仅在价格上占有优势，而且产品质量大大提高，使得技术推广加快、受益患者显著增加。在国产器械不断占据中国医疗市场的同时，我国青年学者及医疗企业不忘初心、锐意进取，始终致力于为患者提供更优化的先心病诊疗方案。当前，我国已经走出了器械“研发-生产-临床”密切结合的自主发展道路，更是在封堵器种类及疗效方面实现了重大突破，现已处于国际领先水平，产品质量及治疗效果均已优于进口器械。未来，应继续重视器械创新，开发更多的“自主产权”新产品，为我国先心病介入领域的发展提供更大助力！
周裔忠教授：历经几十年的栉风沐雨，国产先心封堵器实现了从制造、改良到创新的卓越进展，产品质量不断提升，治疗范围也不断拓宽。中国作为一个制造大国，自主研发及生产的医疗器械毫不逊色于进口器械。在国产器械不断涌现的背景下，未来应开展国产器械与进口器械的头对头研究，希望通过临床数据的积累，在为国产器械优异性能提供更多说服力的同时，为国内外先心病患者及临床医师介入封堵器的选择提供更多切实的参考意见。当前，国家医疗改革政策不断深化，国产器械迎来了快速发展的黄金期。在未来发展中，本土医疗器械企业应抓住机遇，树立信心，实现新突破，为先心病介入治疗注入新的活力！
【专家门诊时间】
周一上午：江西省人民医院红谷滩院区
周二上午：江西省人民医院爱国路院区周裔忠教授
周四上午：江西省人民医院红谷滩院区
周五上午：江西省人民医院爱国路院区
咨询电话：13767995626
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